Диабетна ангиопатия се нарича съдови лезии от голям (макроангиопатия) и малък (микроангиопатия) калибър, възникващи при пациенти със захарен диабет. По-често в процеса участват мозъкът, зрителният анализатор, пикочната система, сърцето, съдовете на долните крайници.
Характеристики на заболяването
Развитието на лезия на системата за кръвоснабдяване срещу захарен диабет е придружено от:
- уплътняване на съдовите стени;
- липидни и холестеролни отлагания върху ендотела;
- тромбоза;
- намален съдов лумен;
- образуването на подпухналост и повишена ексудация;
- нарушение на трофичните клетки и тъкани до смъртта им.
Тъй като капилярите имат най-малък клирънс сред всички съдове от артериален тип, те страдат на първо място. Това означава, че процесът на поражение започва с пръстите на краката, стъпалата, след това продължава към долната част на краката и стига до бедрата.
Клинична картина
Симптомите на диабетна ангиопатия на долните крайници зависят от хода на патологичния процес:
- I етап - няма визуални промени, пациентът няма оплаквания, инструментални и лабораторни изследвания показват развитието на атеросклеротичния процес в съдовете;
- II етап - появата на така наречената прекъсваща клаудикация - специфичен симптом, който се характеризира с необходимостта да се спре по време на ходене поради силна болка в краката, изчезваща по време на почивка;
- III етап - синдромът на болката се появява при липса на натоварване на краката, което изисква постоянна промяна на позицията в леглото;
- Етап IV - образуването на безболезнени язви и некротични участъци по кожата поради сериозни трофични нарушения на тъканите и клетките.
Придружаващи симптоми, характерни за увреждане на съдовете на краката при захарен диабет:
- усещане за парене, изтръпване, "гъши неравности";
- образуването на паякообразни вени;
- бледност на кожата;
- суха кожа, пилинг, косопад;
- крехкост на ноктите на краката;
- развитие на подпухналост.
Диабетно стъпало
Едно от най-сериозните усложнения на ангиопатия на съдовете на краката. Може да се развие при инсулинозависими и неинсулинозависими видове на заболяването. Проявява се като гнойно-некротични процеси, образуването на язви, увреждане на костните и сухожилните структури. В процеса участват системата на инервация, мускулния апарат и дълбоките тъкани..
Симптоми на диабетно стъпало:
- рани, язви по краката срещу диабет;
- удебеляване на нокътните плочи;
- гъбична инфекция на краката;
- сърбеж
- синдром на болка;
- куцота или други трудности, срещани по време на ходене;
- промяна в цвета на кожата;
- подуване;
- появата на изтръпване;
- хипертермия.
Диагностика
При такива проблеми можете да се свържете с ангиохирург или ендокринолог. След изследване и събиране на оплаквания, лекарят предписва лабораторна, инструментална и хардуерна оценка на следните показатели:
- биохимичен скрининг - нивото на глюкоза, креатинин, урея, състоянието на коагулация на кръвта;
- ЕКГ, Ехо на CG в покой и с товар;
- Рентгеново изследване;
- артериография на долните крайници - оценка на проходимостта с използване на контрастно вещество;
- Доплерография - изследване на състоянието на кръвоносните съдове чрез ултразвук;
- при наличие на гноен секрет от язва - бактериологично изследване с антибиотикограма;
- определяне на транскутанно напрежение - оценка на нивото на кислород в тъканите на крайниците;
- компютърна капиляроскопия.
Характеристики на лечението
Основата на терапията е поддържане на нивата на кръвната захар в приемливи граници. Инсулинозависим тип захарен диабет изисква инжекции на хормона на панкреаса (инсулин) в съответствие със схемата, разработена от ендокринолога. Необходимо е да се спазва времето за инжектиране, дозировката, да се провежда самоконтрол с помощта на глюкометър.
При диабет тип 2 се използват лекарства за понижаване на захарта:
- Метформин - помага да се подобри чувствителността на телесните клетки към инсулин, да се увеличи абсорбцията на захар от тъканите. Аналози - Glycon, Siofor.
- Миглитол - инхибира способността на чревните ензими да разграждат въглехидратите до монозахаридите. Резултатът е не увеличение на захарта. Аналогов - Diastabol.
- Глибенкламид (манинил) - насърчава активирането на синтеза на инсулин.
- Амарил - стимулира производството на хормонално активни вещества, което спомага за намаляване на количеството захар.
- Диабетон - лекарството засилва производството на инсулин, подобрява реологичните свойства на кръвта.
Средства за понижаване на холестерола
Лекарствата могат да се използват както като част от терапията, така и за предотвратяване на развитието на диабетна ангиопатия на долните крайници. Лекарствата трябва да се приемат с лабораторни изследвания на биохимични кръвни параметри в динамика.
| Име на лекарството | Активно вещество | Функции за действие |
| Atherostat | Simvastatin | Намалява холестерола и липопротеините, противопоказан е при бъбречна недостатъчност, деца, бременни |
| Zokor | Simvastatin | Нормализира количеството на триглицеридите, нивото на общия холестерол. Използвайте с повишено внимание при патологията на черния дроб, бъбреците, повишено количество трансаминази в кръвния серум, при алкохолизъм |
| Cardiostatin | ловастатин | Намалява способността на черния дроб да образува холестерол, като по този начин контролира нивото му в кръвта |
| Lovasterol | ловастатин | Кардиостатинов аналог. Не се използва по време на бременност, по време на кърмене, с тежка бъбречна недостатъчност |
| Liptonorm | Аторвастатин | Повишава защитните механизми на съдовата стена, инактивира процеса на образуване на холестерол |
Антихипертензивни лекарства
На фона на понижаване на кръвното налягане възниква вазодилатация, антиаритмичен ефект. Кръвообращението се подобрява леко. Използвайте средства:
Механизмът на вазодилатация се основава на факта, че има блокиране на рецептори, разположени в стените на артериите и сърцето. Някои от лекарствата могат да възстановят сърдечната честота..
Angioprotectors
Действието на тази група лекарства е насочено към подобряване на кръвоснабдяването на телесните тъкани и клетки, както и повишаване устойчивостта на кръвоносните съдове.
- Пентоксифилин (Трентал) - лекарството помага за разширяване на кръвоносните съдове, подобряване на кръвообращението, увеличаване на действието на защитните механизми на ендотела.
- Троксевазин - предотвратява окисляването на липидите, има антиексудативен ефект, потиска развитието на възпалителни процеси.
- Ниацин - чрез разширяване на кръвоносните съдове, продуктът също помага за намаляване на общия холестерол.
- Билобил - нормализира пропускливостта на съдовите стени, участва във възстановяването на метаболитните процеси.
Антитромбоцитни средства
Лекарствата блокират биохимичните процеси на образуване на тромби, предотвратявайки запушването на съдовия лумен. Следните представители показаха ефективност:
Ензими и витамини
Лекарствата възстановяват метаболитните процеси, участват в нормализирането на пропускливостта на съдовите стени, оказват антиоксидантно действие, повишават нивото на използване на глюкоза от клетки и тъкани, допринасяйки за този процес на намаляването му в кръвта. Прилагайте Solcoseryl, ATP, витамини от серия B, аскорбинова киселина, пиридоксин.
хирургия
За да се възстанови проходимостта на артерия или конкретен сегмент от нея, се извършват реваскуларизационни операции.
Байпасна хирургия - зашиване на съдов имплант под формата на решение за възстановяване на кръвообращението, ако е невъзможно разширяването на лумена на съда. Има аортно-бедрен, феморално-поплитеален и илиак-феморален байпас, в зависимост от това на кой участък е пришит шунтът..
Профундопластика - операция за заместване на затворена от атеросклероза част на артерия с пластир от синтетичен материал. В комбинация с ендартеректомия.
Лумбална симпатектомия - отстраняване на лумбалните ганглии, които причиняват вазоспазъм. С ексцизията си съдовете се разширяват, подобрявайки притока на кръв в засегнатата област на артериите. Често се комбинира с профундопластика или байпас.
Реваскуларизираща остеотрепанация - правят се перфорации в костната тъкан, за да се активира колатералният кръвен поток.
Балонна ангиопластика - въвеждането на специални устройства (цилиндри) в лумена на засегнатата артерия, за да се увеличи чрез надуване.
Стентирането се извършва подобно на балонна ангиопластика, само стент остава в лумена на съда. Такова устройство не позволява артерията да се стеснява и улавя тромботични маси..
В напреднали стадии на заболяването може да се наложи ампутация, за да спаси живота на пациента. Лекарят определя височината на интервенцията според нивото на наличието на "живи" тъкани. Навременното започване на терапията ще намали риска от усложнения и ще върне пациента до оптимално ниво на здраве.
Как да се справим с диагнозата диабетна ангиопатия - симптоми и лечение
Диабетна ангиопатия се нарича съдови лезии от голям (макроангиопатия) и малък (микроангиопатия) калибър, възникващи при пациенти със захарен диабет. По-често в процеса участват мозъкът, зрителният анализатор, пикочната система, сърцето, съдовете на долните крайници.
Диабетна ангиопатия на долните крайници (ICD-10 код - I79.2 *) е една от най-честите прояви на патологичния процес. Той се появява при 70-80% от пациентите и причинява язви, гангрена и принудителни ампутации на краката. Статията обсъжда симптомите и лечението на диабетна ангиопатия на долните крайници..
Главна информация
Диабетна ангиопатия (съкратено DAP) се проявява под формата на нарушена хемостаза и генерализирани увреждания на кръвоносните съдове, които са причинени от диабет и е усложнение от него. Ако големи патологични съдове участват в патогенезата, тогава те говорят за макроангиопатия, докато в случай на нарушение на стените на капилярната мрежа - малки съдове от патологията, е обичайно да се наричат микроангиопатии. Повече от 5% от световното население страда от диабет днес, усложненията и генерализираните лезии на сърдечно-съдовата система водят до инвалидност поради развитието на слепота, ампутация на крайници и дори водят до "внезапна смърт", причинена най-често от остра коронарна недостатъчност или инфаркт на миокарда..
ICD-10 кодът за диабетна ангиопатия е „I79.2. Диабетна периферна ангиопатия ", диабетна ретинопатия -" H36.0 ".
Други заболявания на ретината (H35)
H35.0 Фон ретинопатия и съдови ретинални промени
Промени в съдовия модел на ретината. микроаневризми. неоваскуларизация. периваскулит. разширени вени.
съдови случаи. васкулит ретинопатия. БЛС. фон NOS. Коутс. ексудативна. хипертонична
Изключена пролиферативна витреоретинопатия: пролиферативна витреоретинопатия с отделяне на ретината (H33.4)
H35.3 Дегенерация на макула и заден полюс
Ангиоидни ленти
H35.4 Периферна дегенерация на ретината
Дегенерация на ретината. БЛС. решетъчни. microcystic. палисада. наподобяващи на външен вид калдъръмена настилка. ретикуларно Изключено: с разкъсване на ретината (H33.3)
H35.5 Наследствени дистрофии на ретината
Дистрофия. ретинал (албипунктат) (пигментиран) (подобен на жълтък). tapetoretinal. Болест на витреоретиналния ретинит на регматит на Stargardt
H35.6 Кръвоизлив на ретината
H35.7 Разцепване на ретината
Централна серозна хориоретинопатия Отряд на ретиналния пигментен епител
H35.8 Други конкретни нарушения на ретината
H35.9 Заболяване на ретината, неуточнено
Промени в съдовия модел на ретината
- микроаневризми
- неоваскуларизация
- периваскулит
- разширени вени
- съдови случаи
- васкулит
Изключва: пролиферативна витреоретинопатия с отделяне на ретината (H33.4)
Макуларни ангиоидни ивици
Друза (дегенеративна) макула
Сенилна макулна дегенерация (атрофична) (ексудативна)
Ако е необходимо, идентифицирайте лекарството, причинило лезията, използвайте допълнителен код от външни причини (клас XX).
- БЛС
- решетъчни
- microcystic
- палисада
- наподобяваща калдъръмена настилка на външен вид
- ретикуларни
Изключва: с разкъсване на ретината (H33.3)
Централна серозна хориоретинопатия
Отлепване на ретиналния пигментен епител
В Русия беше приета Международната класификация на болестите от 10-та ревизия (ICD-10) като единен регулаторен документ за отчитане на заболеваемостта, причините за публични обжалвания към медицински институции от всички отделения и причините за смъртта.
ICD-10 е въведен в практиката на здравеопазването в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 05.27.97. № 170
Пускането на нова редакция (ICD-11) се планира от СЗО през 2017 г. 2018 г..
С промени и допълнения от СЗО.
- ретинал (албипунктат) (пигментиран) (подобен на жълтък)
- tapetoretinal
- витреоретинална
Патогенеза
Патогенезата обикновено се основава на неправилно или неефективно лечение на хипергликемия, причинена от захарен диабет. В този случай пациентите развиват смени и тежки метаболитни нарушения не само на въглехидрати, но и на протеини и мазнини, има резки промени в нивата на глюкозата през деня - разликата може да бъде повече от 6 mmol / l. Всичко това води до влошаване на снабдяването на телесните тъкани с кислород и хранителни вещества, участва в съдовата патогенеза и клетки, има гликозилиране на липопротеини на съдовата стена, отлагане на холестерол, триглицериди, сорбитол, което води до сгъстяване на мембраните, а протеиновата гликозилация повишава имуногенността на съдовата стена. Така прогресията на атеросклеротичните процеси свива кръвоносните съдове и нарушава притока на кръв в капилярната мрежа. В допълнение, пропускливостта на кръвно-ретиналната бариера се увеличава и възпалителният процес се развива в отговор на крайните продукти на дълбоко гликиране. Нежеланите ефекти се засилват от хормоналния дисбаланс - повишена секреция на колебания в кръвообращението на соматотропни и адренокортикотропни хормони, кортизол, алдостерон и катехоламини.
Процесът на развитие на ангиопатия при диабет се счита за недостатъчно проучен, но е установено, че той обикновено започва с вазодилатация и увеличен приток на кръв, в резултат на това ендотелният слой е повреден и капилярите са блокирани. Дегенеративните и дезорганизационни процеси, повишената пропускливост на съдовата стена, нарушената реактивност на авторегулаторната функция причиняват нарушение на защитните бариери и водят до образуването на микроаневризми, артериовенозни шунти и причиняват неоваскуларизация. Лезиите на съдовата стена и нарушенията на микроциркулацията в крайна сметка се изразяват като кръвоизливи.
Самоконтрол
Това е запис на пациенти с диабет, които са преминали обучение, субективни усещания, гликемия, глюкозурия, други показатели, както и диета и упражнения, за да вземат независими решения за предотвратяване на остри и хронични усложнения на диабета. Самоконтрол
включва:
1. Мониторинг и оценка на кръвната захар преди хранене и преди всяка инжекция инсулин дневно по време на интензивна терапия с инсулин. Най-ефективният SC се осъществява с помощта на глюкометър - преносима тестова система, проектирана за бърз анализ на гликемия.
2. Изчисляването на дозата на инсулина спрямо броя на приетата XE храна, дневните енергийни разходи и гликемията.
3. Контрол върху телесното тегло (тегло 2-4 пъти месечно).
4. Когато нивото на глюкоза е повече от 13 mmol / l, изследване на урината за ацетон.
5. Водене на дневник на пациент с диабет.
6.Поглед на краката и грижа за краката.
Провеждането на тези мерки във Великобритания позволява в крайна сметка да подобри здравето на пациентите, да подобри качеството им на живот и да ограничи разходите за лечение. Трябва да се отбележи, че в момента образованието на пациентите трябва да служи като основа за тяхното компетентно лечение.
класификация
В зависимост от целевите органи, клиничните и морфологичните различия се разграничават следните видове ангиопатия:
- съдова макроангиопатия на шията;
- микро- и макроангиопатия на съдовете на долните крайници;
- микроангиопатия на стомаха и дванадесетопръстника;
- цереброваскуларна ангиопатия;
- хронична коронарна болест на сърцето;
- диабетна ангионефропатия;
- диабетна ангиоретинопатия.
макроангиопатия
Макроангиопатията на съдовете на шията се изразява като облитерираща атеросклероза на каротидната артериална система. Такава макроангиопатия причинява определени диагностични затруднения, тъй като е безсимптомна в началните етапи. Ясно проявление може да бъде инсулт, който обикновено се предхожда от случаи на преходна исхемична атака..
Резултати от ангиографско изследване за стеноза на вътрешните и външните каротидни артерии
Диабетна ангиопатия на долните крайници
Обикновено в патогенезата участват големи основни, а понякога и малки съдове на долните крайници - бедрената, тибиалната, поплитеалната и артериите на стъпалото. При тях се наблюдава ускорена прогресия на облитериращи атеросклеротични процеси в резултат на сложни метаболитни нарушения. Най-често се наблюдава двустранна множествена локализация на патогенезата, протичаща без конкретни признаци. Има четири етапа на исхемия:
- предклинична;
- функционален, изразен като прекъсваща клаудикация;
- органични, провокиращи болка в покой и през нощта;
- язвен некротичен, причиняващ трофични разстройства и директно гангрена.
Хипоксията и вследствие на това некрозата на тъканите и атрофията на мускулите на долния терминал по време на диабетна ангиопатия са причинени от морфологични промени в микроваскулатурата - удебеляване на базисните мембрани, ендотелна пролиферация и отлагане на гликопротеини в стените на капилярите, както и развитието на Менкеберг медията е калциноза, която е характерна за калцинозата на медиите, която е медикаментална болест; ултразвукова картина.
Диабетна ангиопатия на долните крайници
На фона на DAP пациентите могат също така да развият полиневропатия, остеоартопатия и синдром на диабетно стъпало (SDS). Пациентите имат цяла система от анатомични и функционални промени в съдовото легло, нарушение на автономната и соматична инервация, деформация на костите на стъпалото и дори на подбедрицата. Трофичните и гнойно-некротичните процеси с течение на времето преминават в гангрена на стъпалото, пръстите, подбедрицата и може да изискват ампутация или изрязване на некротична тъкан.
Церебрална ангиопатия
Диабетни макроангиопатии на мозъка причиняват апоплексия или исхемични нарушения на церебралната циркулация, както и хронична мозъчно-съдова недостатъчност. Основните прояви са дистония, временни обратими спазми и пареза на кръвоносните съдове.
Клиничната картина най-често се причинява от изразена пролиферация и хиперплазия на интимната съединителна тъкан (удебеляване на артериалната стена), дистрофични промени и изтъняване на мускулната мембрана, отлагания на холестерол, калциеви соли и образуване на плаки по стените на кръвоносните съдове.
микроангиопатия
Тромботичната микроангиопатия води до стесняване на лумена на артериолите и образуване на множество исхемични лезии. Проявите на микроангиопатия могат да бъдат остри (инсулт) и хронични, обикновено са причинени от дифузни или фокални органични промени в съдовия произход. Церебралната микроангиопатия на мозъка причинява хронична мозъчно-съдова недостатъчност.
Мозъчна микроангиопатия - какво е това? За съжаление е установено, че заболяването е усложнение на диабета, което се характеризира с бързата прогресия на атеросклерозата и нарушената микроциркулация, която е почти безсимптомна. Първите тревожни обаждания могат да бъдат замаяност, летаргия, влошаване на паметта и вниманието, но най-често патологията се открива на по-късните етапи, когато процесите вече са необратими.
Microangionephropathy
Друг вид микроангиопатия е диабетна ангионефропатия, която нарушава структурата на стените на кръвните капиляри на гломерулите на нефроните и нефронгиосклерозата, което причинява забавяне на гломерулната филтрация, нарушена концентрация и филтрационна функция на бъбреците. В процеса на диабетна гломерулосклероза на нодуларна, дифузна или ексудативна, причинена от нарушение на въглехидратния и липидния метаболизъм в тъканите на бъбреците, участват всички артерии и артериоли на гломерулите и дори тубулите на бъбреците..
Този тип микроангиопатия се среща при 75% от пациентите с диабет. В допълнение, той може да се комбинира с развитието на пиелонефрит, некротизиращ бъбречен папилит и некронефроза.
Диабетна ангиоретинопатия
Ангиоретинопатията също се отнася до микроангиопатии, тъй като мрежата от съдове на ретината участва в патогенезата. Той се среща при 9 от 10 диабетици и причинява такива тежки нарушения като рубейна глаукома, оток и отлепване на ретината, кръвоизливи в ретината, които значително намаляват зрението и водят до слепота.
В зависимост от развиващите се съдови лезии (липохиалинова артериосклероза, разширяване и деформация, дилатация, повишена пропускливост, локално запушване на капилярите) и усложненията има:
- непролиферативна (нарушенията причиняват развитието на микроаневризми и кръвоизливи);
- препролиферативна (откриват се венозни аномалии);
- пролиферативни (в допълнение към преретиналните кръвоизливи се наблюдава неоваскуларизация на диска на зрителния нерв и различни части на очната ябълка, както и растежа на фиброзна тъкан).
описание
Увреждането на съдовата мрежа може да възникне във всяка част на тялото, но най-често долните крайници претърпяват ангиопатия. В хода на появата на болестта микроциркулацията на канала се променя, което представлява обширен сплит. Понякога АНК се определя дори при клинично здрави хора и има причини за това..
Ангиопатията е общ термин за заболяване на кръвоносните съдове (артерии, вени и капиляри).
Съответно на ICD-10 ангиопатия е присвоен код 179.2. Различават се и две големи подгрупи въз основа на размера на лезията на съдовите образувания:
- Микроангиопатии - в патологичния процес участват малки съдове от различни вътрешни органи (бъбреци, ретина и др.)
- Макроангиопатии - промените засягат главно големите артерии, следователно тази форма на ангиопатия е характерна за заболяване на долните крайници.
Дългият курс на ангиопатия се характеризира с постепенно намаляване на съдовия тонус и намаляване на техния лумен, в резултат на което кръвта започва да преминава по-малко интензивно през променените зони. Появата на АНК може да бъде свързана със следните механизми на развитие:
- Увреждане на мускулния слой на съдовата стена
- Промяна в нервната регулация
Независимо от истинската причина за развитието на АНК, засегнатите съдове са спазматични, луменът им намалява и техният кръвен поток намалява. На фона на такива промени се появяват характерни клинични признаци, а в тежки случаи - сериозни усложнения.
Причини
Патогенезата на диабетна ангиопатия е доста сложна и учените излагат няколко теории за поражението на малки и големи съдове при захарен диабет. Етиологията може да се основава на:
- метаболитно разстройство;
- хемодинамични промени;
- имунни фактори;
- генетично предразположение.
В риск от развитие на ангиопатия обикновено са лица:
- мъжки;
- с обременена наследствена хипертония;
- дебел
- с опит от диабет над 5 години;
- проявата на диабет се е появила преди 20-годишна възраст;
- страдащи от ретинопатия или хиперлипидемия;
- пушачите.
лечение
Диабетна ангиопатия може да се забави, спре, в някои случаи тялото може да се възстанови - всичко зависи от тежестта, характеристиките на тялото и желанието на пациента да се възстанови.
Въз основа на прегледите и след консултация със съответните специалисти, лекарят предлага:
Лекарствата служат като консервативно лечение на болестта - предотвратяват нейното развитие. Като се вземат предвид характеристиките на пациента се назначават:
- Лекарства, които намаляват коагулацията на кръвта и увеличават нейното генериране;
- Препарати, които разширяват кръвоносните съдове, които насърчават притока на кръв;
- Лекарства за понижаване на кръвното налягане;
- Антидепресанти за облекчаване на емоционалния стрес върху тялото;
- Лекарства за отслабване.
В тежки случаи помислете за използването на хирургични методи за интервенция за решаване на проблема. При некроза на тъканите трябва да се направи незабавно отстраняване на мъртви области, за да се предотврати разширяването на засегнатата област. Ако се появи гангрена, следва ампутация на крайника. Байпасната хирургия се използва за установяване на кръвния поток. При лечение на бременни жени не се допускат лекарства, тъй като те могат да навредят на плода.
Симптоми
Въпреки факта, че пациентите най-често обръщат внимание на симптомите, причинени от захарен диабет - полиурия, жажда, сърбеж, хиперкератоза и др., Ангиопатията, развиваща се на фона, може да провокира:
- подуване;
- артериална хипертония;
- язвени некротични лезии на стъпалата;
- нарушения на чувствителността;
- синдром на болка;
- крампи
- умора и болка в краката при ходене;
- студени и цианотични крайници, тяхната намалена чувствителност;
- лошо зарастване на рани, наличие на трофични язви и дегенеративни промени на кожата;
- дисфункция или хронична бъбречна недостатъчност;
- зрително увреждане и вероятно дори слепота.
Ролята на медицинска сестра при диабет при възрастни
Процесът на кърмене за възрастни и възрастни диабетици има свои собствени характеристики. Списъкът с грижите за кърмене включва следните ежедневни отговорности:
- Контрол на глюкозата.
- Измерване на налягане, пулс, температура, изходяща течност.
- Създаване на ваканционен режим.
- Контрол на наркотиците.
- Приложение на инсулин.
- Преглед на краката за пукнатини, незарастващи рани.
- Спазване на инструкциите на лекаря за физическа активност, дори минимално.
- Създаване на комфортна среда в стаята.
- Смяна на спално бельо.
- Хранене, контрол на диетата.
- Дезинфекция на кожата, при наличие на рани по тялото, краката, ръцете на пациента.
- Диабетно почистване на устната кухина, профилактика на стоматит.
- Грижа за емоционалното спокойствие на пациента.
Презентацията за процеса на кърмене за хора с диабет можете да видите тук:
Тестове и диагностика
Безсимптомният курс е характерен за диабетна микроангиопатия, което води до забавена диагноза, поради което всички лица, страдащи от диабет, преминават годишен скрининг, включително:
- серологични изследвания (KLA, концентрацията на глюкоза, креатинин, урея, холестерол, липопротеини, гликиран хемоглобин и др.);
- подробни тестове за урина за оценка на албуминурия, скорост на гломерулна филтрация;
- измерване на кръвното налягане на различни нива на крайниците;
- офталмологичен преглед;
- компютърна видеокапилароскопия и контрастна ангиография с различни модификации - RCAH, CTA или MPA.
ICD-10 код
Глобалната здравна система предоставя единна класификация на болестите, която се нарича Международна класификация на болестите. Тази система е разработена от Световната здравна организация или накратко - СЗО. След определен период от време класификационната система се преглежда и коригира в зависимост от промените, установени в световната медицинска практика.
В момента е уместна Международната класификация на болестите от десетата ревизия, която беше одобрена през 2007 г. Той има двадесет и един раздел, в който има подраздели с кодове за болести и болестни състояния.
Диета при диабетна ангиопатия
Диета 9-та маса
- Ефикасност: лечебен ефект след 14 дни
- Дати: постоянно
- Цената на продуктите: 1400 - 1500 рубли на седмица
Огромна роля за нормализиране на състоянието на кръвоносните съдове при диабет се отдава на диета терапия, която помага да се нормализира състоянието на всички видове метаболизъм, хормонален баланс. Основните техники са:
- ограничаване на приема на прости въглехидрати, но в същото време осигуряване на достатъчно дневно съдържание на калории, съответстващо на височина, тегло, физическа активност и др.;
- замяна на животински мазнини с растителни;
- спазване на режима за пиене;
- контрол на приема на сол - не повече от 5 g на ден;
- ако се подозира нефропатия, преминаване към ниско протеинова диета;
- увеличена консумация на липотропни вещества, съдържащи се в по-голяма степен в извара, риба, овесени ядки;
- присъствието в диетата на растителни храни - плодове и зеленчуци.
Възможни усложнения
Без навременна намеса при ангиопатия може да се очаква обратима промяна в ретината, тъканна хипоксия и кръвоизлив. Съдовете на ретината също са пряко засегнати. От своя страна те са силно деформирани и губят кръвна проводимост. В някои случаи е възможна пълна загуба на зрението..
Усложненията могат да провокират различни лоши навици, високо кръвно налягане, наследствени съдови заболявания, затлъстяване, висок холестерол.
Диабетна ангиопатия на долните крайници
RCHR (Републикански център за здравно развитие на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г.
Главна информация
Кратко описание
Диабетна ангиопатия е усложнение на захарния диабет, което се проявява в поражението на всички кръвоносни съдове в човешкото тяло. Има два вида на това заболяване:
· Микроангиопатия - увреждане на малки съдове (капиляри);
· Макроангиопатия - увреждане на големи съдове (артерии и вени);
Обикновено се развива с дълъг курс на диабет от всякакъв тип (10-15 години) с чести декомпенсации [1,2].
Име на протокола: Диабетна ангиопатия на долните крайници.
Код на протокола:
ICD-10 кодове (и):
E 10.5 Инсулинозависим захарен диабет с нарушена периферна циркулация
E 11.5 Неинсулинозависим захарен диабет с нарушена периферна циркулация
I70.2 Атеросклероза на артериите на крайниците
I77.8 Други уточнени промени в артериите и артериолите
I79.2 * Периферна ангиопатия при заболявания, класифицирани другаде
Съкращения, използвани в протокола:
| АД - кръвно налягане ALT - аланин аминотрансфераза AST - аспартат аминотрансфераза APTT - активирано частично тромбопластиново време ZPA - заболяване на периферната артерия IFA - ензимен имуноанализ CT - компютърна томография LPI - глезен-брахиален индекс INR - международно нормализирано отношение MRA - магнитен резонанс MSCT - мултиспирална компютърна томография KLA - общ кръвен тест OAM - Анализ на урината PV - протромбиново време PTI - протромбинов индекс UD - ниво на доказателства UZAS - ултразвуково ангиосканиране CVI - хронична венозна недостатъчност ЕКГ - електрокардиография EFGDS - езофагогастродуоденоскопия |
Дата на разработване на протокола: 2015.
Категория на пациента: Възрастни.
Потребители на протоколи: ангиохирурзи, ендокринолози, хирурзи, спешни и спешни лекари, терапевти, общопрактикуващи лекари.
Забележка: В този протокол се използват следните класове препоръки и нива на доказателства:
Класове препоръки:
Клас I - полезността и ефективността на диагностичния метод или терапевтичния ефект са доказани и / или признати
Клас II - противоречиви доказателства и / или несъгласие относно ползите / ефективността на лечението
Клас IIа - наличните данни показват ползите / ефективността на терапевтичните ефекти
Клас IIb - Полза / Ефективност, по-малко убедителна
Клас III - наличните данни или общото мнение показват, че лечението не е полезно / неефективно и в някои случаи може да бъде вредно
| И | Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или широкомащабни RCT с много малка вероятност (++) на системна грешка, резултатите от която могат да бъдат разпространени в съответната популация. |
| AT | Висококачествени (++) систематични кохортни или контролни случаи, или Висококачествени (++) кохорти или изследвания на контрола на случаите с много нисък риск от систематична грешка или RCT с нисък (+) риск от системна грешка, резултатите от които могат да бъдат разпространени към съответната съвкупност. |
| С | Кохортно или контролно изследване на случай или контролирано изследване без рандомизация с нисък риск от пристрастия (+). Резултатите от които могат да бъдат разпределени в съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от системна грешка (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разпределени към съответната популация. |
| д | Описание на поредица от случаи или неконтролирано изследване или експертно мнение. |
| ЕОП | Най-добра фармацевтична практика. |
- Професионални медицински ръководства. Стандарти за лечение
- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи
Изтеглете приложението за ANDROID
- Професионални медицински ръководства
- Комуникация с пациенти: въпроси, прегледи, срещи
Изтеглете приложението за ANDROID
класификация
Клинична класификация:
Класификацията на Фонтен (J. Fonteine, 1968), предвиждаща 4 етапа на исхемия на долните крайници:
· Етап I - предклиничен;
· II етап - периодично клаудикация;
· III стадий - болка в покой и „нощна болка“;
· Етап IV - трофични нарушения и гангрена на долните крайници [3,4,5].
По време на макро- и микроангиопатия на долните крайници се различават и 4 етапа:
Предклинични
Функционални (хипертоничност, хипотония, спастична атония);
· Органични;
Язвен некротичен, гангренозен.
Таблица номер 1. Класификация на лезиите на периферните артерии TASCII (2007) [6].
| Клас на поражение | Аортен илиачен сегмент | Бедрено-поплитеален сегмент |
| И | Едностранна или двустранна стеноза на общата илиачна артерия | Единична стеноза |
| Едностранна или двустранна стеноза на външната илиачна артерия | Единична оклузия | |
| AT | Стеноза на инфрачервената аорта | Множество лезии (стеноза или оклузия), всяка от които |
| Едностранно запушване на общата илиачна артерия | Единична стеноза или оклузия | |
| Единична или множествена стеноза на външната илиачна артерия от 3 до 10 см, без да засяга общата бедрена артерия | Единични или множествени лезии без дистален кръвен поток | |
| Едностранно запушване на външната илиачна артерия, без да засяга устата на вътрешната илиачна или обща бедрена артерия | Единична оклузия | |
| Единична стеноза на поплитеалната артерия | ||
| С | Жлъчна оклузия на общата илиачна артерия | Множество лезии (стеноза или оклузия), чиято обща дължина е> 15 cm със или без тежка калцификация |
| Двустранна стеноза на външната илиачна артерия без засягане на общата бедрена артерия | ||
| Едностранна стеноза на външната илиачна артерия, включваща общата бедрена артерия | Повторна реваскуларизация след перкутанна транслуминална ангиопластика | |
| Едностранно запушване на външната илиачна артерия, включващо вътрешната илиачна или обща бедрена артерия | Хронична оклузия на общата или повърхностната бедрена артерия> 20 cm, включваща поплитеалната артерия | |
| Едностранно запушване на външната илиачна артерия с тежка калцификация | ||
| д | Оклузия на инфрареналната аорта и общата илиачна артерия | Хронична оклузия на общата или повърхностната бедрена артерия> 20 cm, включваща поплитеалната артерия |
| Дифузна лезия, включваща инфрареналната аорта и илиачните артерии | ||
| Едностранна дифузна лезия на общите и външните илиачни артерии и общата бедрена артерия | ||
| Едностранно запушване на общите и външните илиачни артерии | Хронична оклузия на поплитеална артерия и трифуркационен сегмент на проксималната поплитеална артерия | |
| Жлъчна оклузия на външните илиачни артерии | ||
| Стеноза на Илиачна артерия при пациенти с аневризма на коремната аорта, която не е обект на ендопротезиране или с други аортни лезии, изискващи открита операция |
Диагностика
Списъкът на основните и допълнителни диагностични мерки [7-12]:
Основните (задължителни) диагностични прегледи, проведени на амбулаторно ниво:
· UAC;
· Биохимичен анализ на кръвта (кръвна глюкоза, урея, креатинин);
· UZASaorta и артерии на долните крайници.
Допълнителни диагностични тестове, извършени на амбулаторно ниво:
· Биохимичен анализ на кръвта (холестерол, HDL, LDL, бета-липопротеини, триглицериди);
Гликозилиран хемоглобин;
· MSCT, CTA.
Минималният списък на прегледите, които трябва да бъдат извършени при изпращането им за планирана хоспитализация: съгласно вътрешните разпоредби на болницата, като се вземе предвид настоящият ред на упълномощения орган в областта на здравеопазването.
Основните (задължителни) диагностични прегледи, извършени на стационарно ниво по време на спешна хоспитализация и след период от повече от 10 дни от датата на доставка на тестове в съответствие със заповедта на Министерството на отбраната:
• UAC;
• OAM;
• биохимичен анализ на кръвта (общ билирубин, директен и индиректен билирубин, ALT, AST, общ протеин, урея, креатинин, електролити, кръвна глюкоза);
• коагулограма (APTTV, INR, фибриноген, PV, PTI);
• ултразвук на коремната аорта и / или артериите на долните крайници;
• кръвна група и Rh фактор;
• ЕКГ;
• кръвен тест за ХИВ от ELISA;
• ELISA за хепатит В, С;
• Реакция на Васерман.
Допълнителни диагностични прегледи, извършени на стационарно ниво по време на спешна хоспитализация и след период от повече от 10 дни от датата на предаване на тестове в съответствие със заповедта на Министерството на отбраната:
• CTA / MPA;
• ангиография;
• рентгенография на гръдния кош;
• FGDS;
ECHO - кардиография на сърцето;
Рентгенова снимка на стъпалото в две проекции при наличие на улцеративни некротични лезии.
Диагностични мерки, провеждани на етап спешна помощ:
· Събиране на оплаквания, медицинска история и живот;
· Определяне на нивото на глюкозата;
ЕКГ.
Диагностични критерии за диагноза [13,14]:
Оплаквания:
· Усещане за изтръпване и „гъзъм” в долните крайници;
· Намаляване на чувствителността;
Студени крака;
болка
Спазми в краката;
· Периодична клаудикация;
Дистрофични промени в кожата на крайниците;
Трофични язви.
Медицинска история:
· История на захарен диабет;
Инсулинова резистентност;
Лоши навици (тютюнопушене, алкохол);
Наследствена хиперлипидемия;
Лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол);
Артериална хипертония;
· Информация за съдови наранявания;
· наднормено тегло.
Физическо изследване
Обща инспекция:
· Понижаване на локалната температура (наличието на симптом от една страна има диагностична стойност);
· Косопад по кожата на крайника;
Суха кожа и нейното изтъняване;
Цианоза или зачервяване на стъпалото;
В критични случаи възникването на исхемичен оток
Появата на пукнатини, мазоли и трофични язви
· Гангрена на един или няколко пръста (суха, мокра);
Липса на пулс при палпация под нивото на увреждане на артериите.
Лабораторни изследвания [15]:
· Биохимичен кръвен тест: повишаване на кръвната глюкоза; повишаване на общия холестерол, липопротеини с ниска и много ниска плътност, намаляване на липопротеините с висока плътност, повишаване на нивото на фибриноген.
Инструментални изследвания [16]:
UZAS на артериите на долните крайници (UD - B):
· Увеличаване скоростта на кръвния поток в местата на препятствие на кръвния поток - стеноза;
· Промени в кръвния поток (турбулентност, т.е. "турбуленция" на кръвния поток, когато той преминава през стесняване на съда)
· Удебеляване на стената на артерията, идентифициране на атеросклеротични плаки;
· Оценка на състоянието на атеросклеротична плака (нейната стабилност / нестабилност);
· Сгъстяване на интим-медийния комплекс;
Липса на приток на кръв през съда (запушване);
· При микроангиопатия може да няма промени в UZAS.
Перкутанно измерване на тъканното насищане с кислород (UD - B):
Критично ниво
Диференциална диагноза
Таблица - 2. Диференциална диагноза на артериално увреждане при пациенти със захарен диабет и при хора без диабет
| Клинична картина | С диабет | Без диабет |
| развитие на заболяването | бърз | бавен |
| възрастови години | > 50 | |
| пол (m / f) | 2/1 | 30/1 |
| оклузия | multisegmental | monosegmental |
| съдове, разположени в близост до мястото на оклузия | са включени | не участва |
| симетрия на лезията | двустранен | по-често едностранно |
| участващи съдове | пищял, артерии на стъпалото, артериоли | аорта, илиачна, бедрената артерия |
| гангрена | отделни участъци на стъпалото и пръстите | огромни секции |
| етиология | кауза | Локализация | болка | Форми |
| артериален | Тежка PDA, болест на Бъргър | Пръсти, стъпало, глезенна става | Произнесе | Различни форми, с бледа основа, сухи |
| венозен | CVI | Зоната на глезена, особено медиално | умерен | Здрава, розова основа, разглобяема |
| Смесен артериовенозен | CVI + ZPA | Обикновено в областта на глезените | умерен | Здрава, розова основа |
| Инфаркт на кожата | Системно заболяване, емболия | Долна трета на крайника, областта на глезена | Произнесе | Малка, често множествена |
| невропатична | Диабетна невропатия, невропатия, свързана с недостиг на витамини | Повърхност на стъпалото / плантацията (носещ товар), свързана с деформация на стъпалото | липсващ | Калотни ръбове, често дълбоки, заразени |
| Neuroischemic | Диабетна невропатия + исхемия | Локализация като при исхемични язви и невропатични язви. Както и при артериални язви | Поради невропатия | Колко артериално |
лечение
Целите на лечението:
· Възстановяване на притока на кръв в засегнатия крайник;
· Предотвратяване на висока ампутация на крайници;
· Подобряване на качеството на живот.
Тактики на лечение [20,21]:
Лечението е насочено към намаляване на исхемията на засегнатия крайник, възстановяване на основния кръвен поток.
С развитието на необратима исхемия на крайниците, наличието на гнойно-некротичен процес (невъзможност за извършване на реваскуларизация на крайниците) - лечение в условия на гнойна хирургия.
Лечение без лекарства:
Режим - I или II (в зависимост от тежестта на състоянието);
Диета - таблица номер 9.
Лечение с лекарства:
При хронична исхемия на I-II стадий (според Фонтан) и противопоказания за реконструктивни операции на други етапи е показано консервативно лечение. Основните принципи на консервативните мерки са:
Лекарствата за понижаване на захарта и инсулиновата терапия (UD-A) [22,23] се използват за коригиране на хипергликемия (съгласно одобрените клинични протоколи „захарен диабет тип 1“ или „захарен диабет тип 2“).
Хиполипидемична терапия за коригиране на дислипидемия (UD - A) [22,23]
· Статини (симвастатин, аторвастатин и др.) В стандартна дозировка, перорално, за дълго време;
Антикоагулантна терапия за предотвратяване на тромботични усложнения (UD - B) [22,23]:
хепарин или неговите фракционирани аналози (еноксапарин, калциев надропарин и др.);
Първоначалната доза хепарин е 5000 единици парентерално или подкожно под контрола на APTT.
Еноксапарин натрий 20-40 mg / ден подкожно
Калциев надропарин 0,2-0,6 ml подкожно, в зависимост от телесното тегло 1-2 пъти на ден
Антибактериална терапия, насочена към ликвидиране на патогена (UD - A) [22-24].
Назначаването на антибактериални лекарства е показано само при наличие на клинични и лабораторни признаци на инфекция, като се вземат предвид резултатите от чувствителността на патогените. Емпиричната терапевтична схема е представена, като се вземе предвид клиничният стадий, след получаване на резултатите от антибиотикограмата корекцията на антибиотичната терапия е задължителна.
Емпиричен антибиотичен режим въз основа на клиничните етапи на SDS [24]:
Таблица - 4. Схема на емпирична антибактериална терапия
| суровост | Вероятен патоген | Лекарство | дозиране |
| Умерен (използват се орални форми на антибактериални средства) | Стафилококус ауреус (MSSA); Streptococcus spp | Амоксицилин / клавуланат Амоксицилин / Сулбакта Cefuroxime | 625 mg 3p / ден 1000mg 2r / ден 500mg2 / ден |
| Умерена тежест (само стъпкова терапия или парентерална терапия) | MSSA; стрептокок видове, по- Enterobacteriaceae; облигационни анаероби | Ceftriaxone Ceftazidime Левофлоксацин моксифлоксацин Ертапенем ванкомицин Цефалоспорини 2-3 поколения + метронидазол | 1-2 г 1р / ден 3-6 g / ден 500 mg 2p / ден 400 mg 1 r / ден 1g 1r / ден 2g / ден |
Продължителността на антибиотичната терапия е 7-14 дни.
Антитромбоцитна терапия за подобряване на реологичните свойства на кръвта: (UD - A) [22,23,25,26].
Ацетилсалицилова киселина 75-325 mg / ден орално;
· Clopidogrel 75 mg, 300 mg 1 път на ден перорално;
Дипиридамол 50-600 mg / ден орално
Антитромбоцитната терапия се предписва за дълго време (при липса на противопоказания, употребата на лекарства е през целия живот), режимът на дозиране е индивидуален, като се взема предвид мониторинг на лабораторните параметри.
Ангиопротекторите са показани като допълнителна терапия за коригиране на микроциркулацията (UD - B) [27]
· Alprostadil 20-60 mcg IV 1-2 пъти на ден;
Пентоксифилин 100-300 mg / ден парентерално; или 400 mg перорално 2-3 пъти на ден
Облекчаване на болката:
НСПВС в стандартна дозировка, ако е посочено.
Опиоиди - фентанил, морфин и др. в стандартна доза при наличие на силна болка, която не е лечима с НСПВС.
Други лечения [27]:
Физиотерапия.
Хирургическа интервенция (UD-V):
Стационарна хирургия [28,29]:
Видове операции:
"Отворена" операция:
Ендартеректомията;
· Възстановяване на тъкан на кръвоносните съдове с помощта на присадка;
· Възстановяване на кръвоносен съд с помощта на синтетичен имплант;
Бедрено-поплитеален байпас;
Друг периферен шънт или анастомоза;
некректомия
ампутиране.
Ендоваскуларна хирургия:
Балонна ангиопластика;
Ендоваскуларно стентиране;
Механична тромбинтимектомия.
Косвени методи за реваскуларизация
· Хирургия на периферната нервна система
Реваскуларизираща остеотрепания
· Стимулиране на неоангиогенезата
Хибридна хирургия:
· Комбинация от горните методи за лечение.
Показания за операция [12,13]:
Хронична исхемия II-III-IVst. е показано хирургично лечение.
Таблица № 5. Изборът на хирургично лечение съгласно TASC 2 (UD - C).
| Клас на поражение | Методът на хирургично лечение |
| И | Ендоваскуларните интервенции са операция по избор |
| AT | Ендоваскуларните интервенции са предпочитани, но е възможна реконструктивна хирургия |
| С | Предпочита се реконструктивната хирургия, но е възможна ендоваскуларната интервенция |
| д | Реконструктивната хирургия е хирургия по избор |
Противопоказания за операция:
Свеж инфаркт на миокарда (по-малко от 3 месеца);
· ONMK (по-малко от 3 месеца);
· Терминални етапи на сърдечна и чернодробна недостатъчност.
Допълнителна поддръжка:
· Наблюдение от ендокринолог;
· Наблюдение от ангиохирург 2 пъти годишно (UD-S)
· ИЗПОЛЗВАНЕ на съдове 1 път годишно
· Поддържане на нормално ниво на глюкоза в кръвта;
Нормализиране на липидния спектър.
Показатели за ефективност на лечението:
· Запазване на функцията на крайниците;
· Заздравяване на улцерозен некротичен дефект;
Намаляване на ампутацията.
Лекарства (активни вещества), използвани при лечението
| Алпростадил (Алпростадил) |
| Амоксицилин (Амоксицилин) |
| Аторвастатин (Аторвастатин) |
| Ацетилсалицилова киселина (Ацетилсалицилова киселина) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Хепарин натрий |
| Дипиридамол (Дипиридамол) |
| Клавуланова киселина (Клавуланова киселина) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левофлоксацин (Левофлоксацин) |
| Метронидазол (Метронидазол) |
| Моксифлоксацин (Моксифлоксацин) |
| морфин |
| Пентоксифилин (Пентоксифилин) |
| Симвастатин (симвастатин) |
| Сулбактам (Sulbactam) |
| Фентанил |
| Цефтазидим (Цефтазидим) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (цефуроксим) |
| Еноксапарин натрий (Еноксапарин натрий) |
| Ертапенем |
ATX групи лекарства, използвани при лечението
| (B01AB) Хепарин и неговите производни |
| (C10AA) HMG-CoA редуктазни инхибитори |
| (A10A) Инсулини и техните аналози |
хоспитализация
Показания за хоспитализация с указание за вида на хоспитализацията:
Показания за спешна хоспитализация:
· Хронична исхемия на артериите на долните крайници на III-IV степен според класификацията на Фонтен;
Показания за планирана хоспитализация:
· Хронична исхемия на артериите на долните крайници II - III степен според класификацията на Фонтен.
Предотвратяване
Информация
Източници и литература
- Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на MHSD на Република Казахстан, 2015 г.
- Списък на използваната литература: 1. Лосев Р.З., Куликова А.Н., Тихонова ЛА Съвременни възгледи за диабетна ангиопатия на долните крайници. Ангиология и съдова хирургия. 2006; 12: 1: 25–31. 2. Клинична ангиология: Ръководство за лекари в два тома. A.V. Покровски и др. М.: Медицина. 2004; 1: 808. 3. Вачев А. Н., Михайлов М. С., Новожилов А. В. Микрохирургична автотрансплантация на по-големия сандъм до долния крайник при критична исхемия при пациенти с облитерани на тромбоангиите. Ангиология и съдова хирургия. 2008; 14: 3: 107–110. 4. Гавриленко А.В., Воронов Д.А., Константинов Б.А., Бочков Н.П. Комбинацията от реконструктивна съдова хирургия с технологии за генно инженерство за стимулиране на ангиогенезата: съвременна стратегия за подобряване на дългосрочните резултати от лечението на пациенти с хронична исхемия на долните крайници. Ангиология и съдова хирургия. 2008; 4: 14: 49–53. 5. Журавлева И.Ю., Кудрявцева Ю.А., Иванов С.В., Климов И.А., Барбараш Л.С. Начини и перспективи за подобряване на междуезичните артериални биопротези. Циркулаторна патология и сърдечна хирургия. 2005; 1: 78–83. 6. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmaki K, Lehti L, Tiitola M, Aho P, Lepäntalo M, Venermo M. Loor Interobserver Agreement относно TASC II класификация на фемороплитеални лезии. Европейско списание за съдова и ендоваскуларна хирургия. 2010; 39: 2: 220–224. 7. Карпенко А. А., Чернявски А. М., Столяров М. С., Стародубцев В. Б., Терев С. А., Марченко А. В. Начини за подобряване на резултатите от хирургичното лечение на пациенти с патология на коремната аорта в комбинация с мултифокална атеросклероза. Ангиология и съдова хирургия. 2008; 2 (приложение): 15: 347–348. 8. Карпенко А.А., Чернявски А.М., Стародубцев В.Б., Шерматов А.М., Каганская Н.А. Хибридни хирургични интервенции при лечението на исхемия на долните крайници. Материали от Всеросійската научно-практическа конференция „Премахване на съдовите заболявания: проблеми и перспективи“. 2009; 86-87. 9. Кохан Е.П. Заварина И.К. Избрани лекции по ангиология. 2-ро издание, преработено. и добавете. М.: Наука. 2006; 470. 10. Покровски А.В., Догуджиева Р.М., Богатов Ю.П., Голцова Е.Е., Лебедева А.Н. Дългосрочни резултати от аортно-бедрената реконструкция при пациенти с диабет тип 2. Ангиология и съдова хирургия. 2010; 16: 1: 48–52. 11. Руски препоръки „Диагностика и лечение на пациенти със заболявания на периферните артерии“. - М.: 2007. 12. Самой В.Г., Паркисенко Ю.А., Иванов А.А., Нестандартна хирургия на критична исхемия на крайниците. М.: Медицинска информационна агенция LLC. 2009; 240. 13. Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS, Marone LK. Ендоваскуларни интервенции за фемороплитеални лезии на TASC II D. Списание за съдова хирургия. 2010; 51: 6: 1404-1412. 14. Кателитски И.И., Трендофилов А.М. Обосновка на адекватно количество диагностични методи и хирургически помощни средства при пациенти със синдром на диабетно стъпало. Ангиология и съдова хирургия. 2012; 18: 2: 150–154. 15. Беляев А.Н., Павелкин А.Г., Родин А.Н. Вътреартериална тромболитична терапия на исхемични усложнения на диабетна ангиопатия на крайниците. Ангиология и съдова хирургия. 2012; 18: 3 13–17. 16. Dosluoglu Hasan H, Lall Purandath, Cherr Gregory S, et al. Роля на прости и сложни хибридни реваскуларизационни процедури при симптоматично оклузивно заболяване на долните крайници. JournalofVascularSurgery. 2010; 51: 6: 1425–1435 17. Kukkonen T, Korhonen M, Halmesmaki K, Lehti L, Tiitola M, Aho P, Lepäntalo M, Venermo M. Loor Interobserver Agreement относно TASC II Класификация на фемороплитеалните лезии. Европейско списание за съдова и ендоваскуларна хирургия. 2010; 39: 2: 220–224. 18. Sugimoto I, Ohta T, Ishibashi H и др. Консервативно лечение за пациенти с прекъсване. Интерактивна ангиология. 2010; 29: Допълнение 1: 2: 55–60. 19. 75. "Диагностика и управление на периферна артериална болест на долните крайници: обобщение на насоките за NICE." BMJ. 2012; 345: e4947. 20. Beard J, Gaines P, Earnshaw J. Управление на остра исхемия на долните крайници. Съдова и ендоваскуларна хирургия. 4-то издание. 2009; 8: 129–146. 21. Karnabatidis D, Spiliopoulos S, Tsetis D, Siablis D. Насоки за подобряване на качеството при интраартериална тромболиза, направена през катетър и механична тромбектомия при остра исхемия на долните крайници. CardiovascInterventRadiol. 2011; Декември: 34 (6): 1123–36. 22. Проблеми с диабетно стъпало: профилактика и управление. Насоки за NICE [NG19] Дата на публикуване: август 2015 г. 23. Национална насока, основана на доказателства за превенция, идентифициране и управление на усложненията на краката при диабет (част от Насоките за управление на диабет тип 2) 2011. Мелбърн, Австралия 24. 2012 Инфекциозни заболявания Ръководство за клинична практика на Society of America за диагностика и лечение на диабетни инфекции на стъпалото // CID 2012: 54 (15 юни) • e132-173 25. Грижа за краката Канадска асоциация за диабет Клинични практики Насоки за експертна практика // Can J Diabetes 37 (2013) S145 - S149 26. Jeffrey I. Weitz, MD, председател; Д-р Джон Бирн; Д-р Г. Патрик Клагет; Д-р Майкъл Е. Фаркух; Джон М. Портър, д.м. Дейвид Л. Сакет, д.м. D. Eugene Strandness, Jr, MD; Lloyd M. Taylor, MD Диагностика и лечение на хронична артериална недостатъчност на долните крайници: критичен преглед // Circulation. 1996; 94: 3026-3049doi: 10.1161 / 01.CIR.94.11.3026 27. Ruffolo AJ, Romano M, Ciapponi A. Prononoids за критична исхемия на крайниците. Cochrane база данни на систематични прегледи 2010, брой 1. Чл. №: CD006544. DOI: 10.1002 / 14651858.CD006544.pub2. 28. Насоки за подобряване на качеството при перкутанно управление на остра исхемия на крайниците. J VascIntervRadiol. 2009; 20: S208 - S218. 29. Конте Майкъл С. Байпас срещу ангиопластика при тежка исхемия на крака (БАЗИЛ) и (надява се) зората на основано на доказателство лечение за напреднала исхемия на крайниците. Списание за съдова хирургия. 2010; 51: Допълнение S. 69S-75S.
Информация
Списък на разработчиците на протоколи:
1) Нурсултан Айдарханович Коспанов - кандидат на медицинските науки, АД „Национален научен център по хирургия на името на А. Н. Сизганов”, началник на отдел по ангиохирургия, главен независим ангиохирург на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.
2) Турсинбаев Серик Ерихович - доктор на медицинските науки, АД "Казахски медицински университет за продължаващо обучение". Професор на катедрата по сърдечно-съдова хирургия.
3) Сагандыков Ирлан Нигметанович - кандидат на медицинските науки, АД "Национален научен център по онкология и трансплантология", ръководител на отделението по съдова хирургия
4) Жусупов Сабит Муталяпович - кандидат на медицинските науки, Държавен педагогически университет в градска болница № 1 в Павлодар, отделение по обществено здраве, област Павлодар, началник на отделението по съдова хирургия.
5) Землянски Виктор Викторович, АД "Научен национален център по трансплантация и онкология", рентгенов хирург.
6) Азимбаев Галимджан Сайдулаевич - докторски кандидат доктор, АД „Научен национален център по хирургия на името на А. Н. Сизганов”, ангиохирург на Катедрата по рентгенова хирургия.
7) Юхневич Екатерина Александровна - магистър по медицински науки, докторантура, доктор на науките, RSE в Държавен медицински университет Караганда, клиничен фармаколог, асистент на катедрата по клинична фармакология и медицина, базирана на доказателства.
Конфликт на интереси: Няма.
Рецензенти: Конисов Марат Нуришевич - доктор по медицина, CGP в градската болница в Атирау, главният лекар.
Посочване на условията за преразглеждане на протокола: преразглеждане на протокола 3 години след публикуването му и от датата на влизането му в сила или при наличие на нови методи с ниво на доказателства.