Основен / Хематом

Сайт за здраве

Хематом

Множествената склероза (МС) е хронично демиелинизиращо заболяване на нервната система, което се развива главно при хора на възраст 20-40 години, по-често жените страдат от нея. Разпространението на МС нараства в много страни по света, което се свързва не само с подобряване на диагнозата му, но и с истинско увеличение на честотата. В Русия разпространението на МС също се увеличава, като в момента съставлява от 35 до 70 случая на 100 000 население в различни региони.
По отношение на разпространението сред неврологичните заболявания централната нервна система на МС е на четвърто място (след остър мозъчносъдов инцидент, епилепсия и паркинсонизъм), при младите хора е на второ място (след епилепсия). Сред неврологичните заболявания МС е основната причина за трайни увреждания при младите хора..
В допълнение, МС е най-скъпото неврологично заболяване - в САЩ средната цена на пациент на година е 34 000 долара, а икономическите загуби, свързани с предоставянето на редовна медицинска помощ и инвалидност за пациентите с МС, са около 10 милиарда долара годишно..
Всичко това определя високото социално и икономическо значение на множествената склероза..

Причини за МС:
1) генетично предразположение - МС е мултигенно заболяване, определени участъци от хромозоми 5, 6, 10, 17 и 19 са най-свързани с него;
2) пренесени вирусни инфекции (морбили, рубеола, варицела, паротит, херпес) - отделни участъци от вирусите имат структура, подобна на миелина;
3) хранителни особености - преобладаването на животински протеини и мазнини в храната;
4) хронична интоксикация - присъствието на предприятия в металургичната, нефтопреработвателната и химическата промишленост;
5) съдържанието в почвата и водата на определени микроелементи, които са важни за дейността на имунната система - липса на селен, цинк, мед, кобалт, молибден, алуминий, магнезий, излишно олово.
Така в момента МС се счита за многофакторна болест, която се среща при генетично предразположени индивиди под въздействието на външни тригерни фактори..

МС е имунно медиирано заболяване, причината за обострянето на което е циклична промяна в нивото на цитокините в организма. Някои от цитокините се синтезират главно от тип 1 Т-хелпери и са провъзпалителни (гама-интерферон, интерлевкини-1 и 2, тумор некрозен фактор-алфа), други се синтезират главно от тип 2 Т-помощници и са противовъзпалителни (интерлевкини-4 и 10, алфа - и бета-интерферони, трансформиращи фактор на растеж бета). Производството на провъзпалителни цитокини се увеличава приблизително 2 седмици преди развитието на клинично обостряне.
Патоморфологичната основа на МС са огнищата на демиелинизация (плака), които се характеризират със загуба на миелин, относителната цялост на аксона и образуването на астроцитна глиоза. Плаките обикновено са разположени в зрителните нерви, перивентрикуларното пространство, мозъчния ствол, мозъчният мозък, гръбначния мозък. На ЯМР плаките се визуализират в режим T2 като хиперинтензивни огнища с кръгла или овална форма. Миелинът в централната нервна система се синтезира от олигодендроцити.
В началните етапи на МС появата на неврологични симптоми е свързана с аксонална демиелинизация, което води до нарушена проводимост на нервните импулси. Регресията на симптомите в ремисия е свързана с намаляване на възпалителния оток и частична ремиелинизация.

Доскоро се смяташе, че прогресията на заболяването е свързана с необратимо увреждане на аксоните в резултат на многократни обостряния, изчерпване на басейна и смъртта на олигодендроцитите, астроглиоза. Въпреки това, през последните години беше открито, че настъпват промени в патоморфологично непроменената, "привидно нормална" мозъчна материя, която не участва в патологичния процес. Тези промени имат невродегенеративен характер и водят до локална и дифузна атрофия на мозъчната субстанция, проявяваща се на MRI "черни дупки" в режим T1. С бързината на тези промени в момента натрупването на необратими неврологични дефекти е свързано с прогресирането на увреждането.
Установено е, че няма ясна връзка между прогресирането на болестта и броя на клиничните обостряния. В същото време беше показано, че МС е постоянно активен процес и средният брой субклинични обостряния, проявяващ се само от увеличаване на броя на огнищата на демиелинизация на ЯМР, е средно 8-10 годишно. Най-вероятно това е хроничен възпалителен процес, който причинява прогресивни невродегенеративни процеси.

ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПИЯ

Лечение на обостряния

I. Кортикостероиди.
Предписват се за ограничаване на възпалителния процес и унищожаването на миелина, като по този начин се намалява продължителността на обострянето. Техните клинични ефекти са свързани с противовъзпалителни и имуносупресивни свойства, което се проявява чрез потискане на производството на провъзпалителни цитокини, стабилизиране на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, намаляване на тежестта на локалния оток на тъканите във фокуса на възпалението и възстановяване на нервните импулси по съхранени нервни влакна.
1. Метил преднизолон (метипред, медрол, солимедрол, урбазон):
- 500-1000 mg интравенозно в 400-500 ml физиологичен разтвор веднъж на ден всеки ден в продължение на 3-7 дни, в края на краищата е възможно да се проведе кратък поддържащ курс на преднизон per os, като се започне от 10-20 mg всеки ден с намаляване на дозата от 5 mg;
- 500-1000 mg интравенозно в 400-500 ml физиологичен разтвор веднъж на ден всеки ден в продължение на 3 дни, след това веднъж на ден всеки ден 2-3 пъти, в края е възможно да се проведе кратък поддържащ курс на преднизолон per os, започващ от 10-20 mg всеки друг ден с намаляване на дозата от 5 mg.
2. Дексаметазон:
- интрамускулно веднъж на ден всеки ден в продължение на 7 дни по 8 mg, 4 дни по 4 mg и 2 дни по 2 mg;
- интравенозно капе 1 път на ден, като се започне от 4 mg и се увеличи дозата за всяка трета инжекция два пъти до 32 mg, последвано от симетрично намаляване на дозата;
- интравенозно капе 1 път на ден, като се започне с 64 (32) mg и се намали наполовина дозата за всяка трета инжекция.
3. Преднизолон (per os):
- 1-1,5 mg / kg всеки ден или всеки ден, 2/3 сутрин, останалото следобед, 8-10 дози, последвано от намаляване на дозата, започващо от деня, с 5-10 mg на всеки 2-3 дози.

Лечението с кортикостероиди не повлиява значително последващия ход на заболяването, с изключение на два случая: пулсовата терапия с метил преднизолон има 3-годишен защитен ефект, намалява риска от ретробулбарен неврит, а пероралната терапия с преднизолон в много случаи ускорява появата и увеличава тежестта на следващото обостряне ( Освен това този курс е много по-малко ефективна пулсова терапия).
Клиничната ефикасност на метил-преднизолон и дексаметазон е приблизително еднаква, но дексаметазон, поради по-силния минералокортикоиден ефект, е по-вероятно да причини странични ефекти, освен това по-силно инхибира собственото производство на кортикостероиди, поради което се използва главно при тежки обостряния.

II. ACTH и неговите аналози.
Те имат ефекти, подобни на кортикостероидите (имуносупресивен ефект, нормализиране на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера) и приблизително същата клинична ефективност. Също така не оказват значително влияние върху последващия ход на заболяването.
1. ACTH - в момента практически не се използва поради по-изразени странични ефекти, отколкото при лечение с метилпреднизолон:
- интрамускулно веднъж на ден, 40-100 единици на всеки 10-14 дни, последвано от отмяна или постепенно намаляване на дозата в рамките на 1-3 седмици;
- интрамускулно 2 пъти дневно в продължение на 20-50 единици 10-14 дни, последвано от отмяна или постепенно намаляване на дозата за 1-3 седмици.
2. Тетракозактид (синактен-депо) - синтетичен аналог на ACTH, използван при леки обостряния:
- интрамускулно 1 път на ден, 1 ml дневно в продължение на 3 дни, след това 1 ml веднъж на три дни - общо 10-20 ml;
- интрамускулно 1 път на ден, 1 ml дневно в продължение на 5-10 дни, след това 1 ml веднъж на всеки два до три дни - само за курс от 10-20 ml.
3. Етимизол - активатор на адренокортикотропната функция на хипофизата, може да се използва след лечение с кортикостероиди и ACTH, както и независимо:
- вътре 10 mg 4 пъти на ден в продължение на 20-30 дни.

Най-честият страничен ефект на кортикостероида и ACTH е появата на периферен оток, поради което се препоръчва едновременното приложение на калий и диуретици (veroshpiron) при използването им. Преди да използвате кортикостероиди, силно се препоръчва фиброгастроскопия. За да се предотвратят улцерогенните им ефекти, се използват Н2-хистаминови блокери..
Леките обостряния, които не засягат работата на пациента, могат да преминат независимо и без използването на кортикостероиди. Употребата им е необходима при обостряния, придружени от тежки двигателни и координационни нарушения, рязко намаляване на зрителната острота и стесняване на зрителните полета, остри нарушения на тазовите органи.
Не се препоръчва да се използват повече от 3 курса кортикостероиди и ACTH годишно - ефективността на терапията рязко намалява, когато се появят различни странични ефекти.

III. Циклоспорин А (сандимун) е селективен имуномодулатор, който избирателно потиска Т-помощниците, продуциращи противовъзпалителни цитокини, като същевременно увеличава производството на противовъзпалителни цитокини:
- перорално 3 mg / kg на ден в продължение на 2 седмици, след това 5 mg / kg на ден - в 2 разделени дози.
Използва се за неефективността на кортикостероидите при пациенти с активен ремитиращ прогресиращ курс с чести тежки обостряния (повече от 2 на 6 месеца) и повишаваща инвалидност.
Основният страничен ефект е нефротоксичност, затова е необходимо седмично проследяване на серумните нива на урея и креатинин.

IV. Плазмафереза ​​и ентеросорбция.
1. Плазмафереза ​​- има имуномодулиращ ефект, който е свързан с отстраняването на антитела, продукти на разпад на миелин, антигени, провъзпалителни цитокини, циркулиращи имунни комплекси, влияе положително върху реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията:
- 1 път седмично с плазмен обмен от 5% от телесното тегло, 4-10 сесии на курс;
- отстраняване на малко количество плазма (300-400 мл) с заместване с хемододеза или реополиглюкин.
Ефективността е около 50%, по-често с леко увреждане на централната нервна система и продължителността на заболяването до 3 години.
Трябва да се отбележи, че някои плазмени компоненти изпълняват компенсаторна функция, потискат възпалителните и автоимунните реакции и тяхното отстраняване може да провокира развитието на повторно обостряне на МС, затова е препоръчително комбинирането на плазмаферезата с курс на метилпреднизолон или АКТН, особено при тежки обостряния и в стадий на тихо обостряне и ремисия на плазмафереза не се препоръчва.
2. Ентеросорбция - основава се на способността на ентеросорбенти да адсорбират от кръвта (трансмембрана през капилярите на вилите на чревната лигавица) токсични вещества и продукти на непълен метаболизъм. С тяхната употреба концентрацията на токсини в кръвта намалява, нейният електролитен състав и киселинно-алкално състояние се възстановяват, активността на трансаминазите се нормализира. Съвременните ентеросорбенти не дразнят стените на стомашно-чревния тракт и не предизвикват чревна атония, което позволява да се използват дълго време. Комбинирайте с всякакви лекарства..
- ентеросгел - вътре 3 пъти на ден, преди да приемете супена лъжица от лекарството с максималното му съдържание (15 g), внимателно разтривайте стените на съда в 30 ml вода (2 супени лъжици), докато се получи хомогенна суспензия, след което общият обем се довежда до 150-200 ml ; продължителност на курса - 3-4 седмици.
- полифепан - през устата, 1 супена лъжица 3 пъти на ден (разрежда се в 100 мл вода или се измива) в продължение на 1-2 седмици, ако е необходимо, курсовете могат да се повтарят на интервали от 7-15 дни.
Ентеросорбенти се приемат между храненията и лекарствата, 1,5-2 часа преди и не по-рано от 2 часа след хранене.
3. Хемодеза - положителен клиничен ефект, свързан с отстраняването на патогенни вещества, които имат провъзпалителен ефект:
- интравенозно капене от 200-400 мл 3-5 дни.

Корекция на неспецифични реакции

В патогенезата на обостряне на МС са важни неспецифични реакции, характерни за всеки възпалителен процес: активиране на протеолитични ензими, повишена пропускливост на съдовата стена, повишена агрегация на тромбоцитите, засилване на процесите на окисляване на свободни радикали, влошаване на микроциркулацията. Разрушавайки тъканна хомеостаза, те допринасят за увеличаване на пропускливостта на BBB и увреждане на структурите на ЦНС от имунни агенти и токсини, като по този начин значително влошават обострянето на MS.

V. Антиагреганти и ангиопротектори:
1. Пентоксифилин (трентал, агапурин) - антитромбоцитно средство, антиоксидант, намалява производството на провъзпалителни цитокини:
- 5-10 ml интравенозно капе бавно (20-40 капки в минута) в 200-400 ml физиологичен разтвор 1-2 пъти на ден;
- вътре по 0,4 g 2-4 пъти на ден.
2. Дипиридамол (камбанки) - антихипоксант, има имуносупресивни и антивирусни ефекти:
- през устата 0,025 3 пъти на ден 1 час преди хранене.
3. Фитин - стимулатор на метаболитните процеси в централната нервна система. Активира синтеза на нуклеинови киселини, миелин:
- вътре в 0,25 3 пъти на ден.
4. Глутаминова киселина - активира синтеза на АТФ:
- вътре в 0,25 3 пъти на ден.
Когато се вземат заедно, дипиридамол, фитин и глутаминова киселина потенцират взаимно действие, като същевременно увеличават антиагрегиращата активност на съдовия ендотел.

VI. Антиоксидантите:
1. Емоксипин е водоразтворим аналог на витамин В6, антиоксидант с мембранно-защитен, антихипоксичен, антиагрегиращ ефект, намалява нивото на СЕС, ускорява елиминирането им, ефектът зависи от дозата:
- 2 mg / kg под формата на 1% разтвор в 200 ml физиологичен разтвор интравенозно капе бавно (30-40 капки в минута).
2. Токоферол ацетат (витамин Е) - един от основните антиоксиданти на организма, усилва действието на антитромбоцитни агенти:
- 1 ml интрамускулно под формата на 10% или 30% маслен разтвор за 10-15 дни;
- в капсули 0,2 до 1-3 пъти на ден.

VII. Инхибитори на протеаза и фибринолиза:
1. Trasilol, kontrikal - инхибитори на протеолитичните ензими, инхибират увреждането на тъканите, когато са изложени на протеази от активирани макрофаги и продукти на реакции на свободни радикали:
- 20 000 - 50 000 единици интравенозно в 500 ml физиологичен разтвор дневно 1 път на ден в продължение на 3-7 дни.
2. Аминокапронова киселина - инхибира фибринолизата, превръщането на плазминоген в плазмин, който е химичен медиатор на процеса на демиелинизация:
- 100 ml 5% разтвор интравенозно 1 път на ден в продължение на 5-7 дни.

Лечение по време на ремисия

Като се има предвид, че МС е постоянно активен процес, пациентът също трябва да получава лечение постоянно. Едно от най-значимите постижения в лечението на МС е откриването и употребата на лекарства, които променят хода на заболяването - съвременни имуномодулатори.
Показанията за тяхната употреба са:
1) ремитиращ курс на МС;
2) възраст от 18 до 50 години;
3) тежестта на заболяването е не повече от 5,5 точки по скалата EDSS;
4) наличието на поне 2 значителни обостряния през последните 2 години с периоди на ремисия след тях с продължителност най-малко 30 дни.
Лекарствата, които променят хода на заболяването, са противопоказани при:
1) първичен прогресиращ курс на МС;
2) наличието на тежки съпътстващи заболявания (деменция, алкохолизъм, злокачествени тумори, други хронични заболявания) или усложнения на МС;
3) има или е планирана бременност.

I. Интерферони бета - въпреки че механизмите на действие не са напълно разбрани, смята се, че тяхното благотворно влияние върху хода на МС е свързано с антивирусен, противовъзпалителен, имуномодулиращ ефект. Това в крайна сметка води до промяна в цитокиновия баланс в посока на повишаване нивото на противовъзпалителни цитокини и спомага за намаляване на честотата на обострянията, както клинично, така и според MRI. Друг важен ефект е забавянето на темповете на растеж на атрофичните невродегенеративни процеси в мозъка, които са основната причина за натрупването на неврологични дефицити и прогресирането на инвалидността..
В началото на лечението с бета-интерферони повечето пациенти изпитват нежелани реакции под формата на локални (зачервяване, сърбеж, подуване) или системни (грипоподобен синдром - главоболие, втрисане, мускулни и ставни болки), промени в биохимичните параметри на чернодробната функция, които обикновено отминават самостоятелно до края на 2 месеца лечение. Разработени са и методи за значително намаляване на тежестта и вероятността от поява..
1. бета-интерферон-1b (бетаферон) - първият и най-изследван бета-интерферон, значително намалява вероятността от промяна на вида на заболяването, в рамките на първия месец стабилизира функцията на кръвно-мозъчната бариера:
- подкожно, 8 милиона IU (250 mcg) всеки друг ден.
2. бета-интерферон-1а - тъй като този бета-интерферон по структура е по-близо до естествения, честотата на страничните ефекти е малко по-ниска:
- rebif - подкожно при 22 или 44 mcg (6 или 12 милиона IU) 3 пъти седмично;
- Avonex - интрамускулно при 30 mcg (6 милиона IU) веднъж седмично.

II. Глатирамер ацетат (копаксон) - синтетичен полимер от 4 аминокиселини, конкуриращ се с основния миелинов протеин, потиска имунните отговори към него, модулира активността на Т-хелпери, намалява производството на провъзпалителни цитокини:
- подкожни 20 mg дневно.
За разлика от бета интерферон, най-честите локални реакции (подуване, зачервяване, сърбеж, изтръпване, болка) и по-рядко - системни (зачервяване на лицето, тежка хиперхидроза, задух, усещане за задушаване, треска).

Трябва да се отбележи, че ако с използването на бета-интерферони моделът на системните странични ефекти е по-предсказуем (намалява с течение на времето), тогава при използване на копаксон те могат да се появят по всяко време, независимо от продължителността на лечението с лекарството.
При сравнителен тест на бета-интерферони и копаксон е установена по-голяма ефективност на лекарствата, използвани в максимално поносимата доза с най-висока честота на приложение на бета -ферон и ребиф 44 µg.

III. Интравенозните имуноглобулини (сандоглобин, полиглобин, интраглобин, октагам) понастоящем се считат за лекарства от втори избор след бета-интерферони за лечение на ремитиращи МС. Смята се, че имуноглобулините действат на много части от имунния отговор, но механизмите на действие не са напълно ясни:
- 200 mg / kg венозно дневно 1 път на ден в продължение на 5 последователни дни, след това 200 mg / kg веднъж месечно.

Лечение за вторично прогресиращ курс

1. бета-интерферон-1b (бетаферон) - най-ефективният при рецидивиращо-прогресиращ курс, когато прогресията на заболяването е придружена от запазване на ясни обостряния:
- подкожно, 8 милиона IU (250 mcg) всеки друг ден.
2. Циклоспорин А (сандимун) - най-показан за активен ремитиращо-прогресиращ курс на МС:
- под формата на таблетки в доза 3-5 mg / kg на ден, разделени на 2 дози, в продължение на 3 месеца или повече.
3. Митоксантрон (новантрон) - цитостатично средство, което значително забавя прогресията на заболяването както при наличие на обостряния, така и без тях:
- 12 mg / m2 телесна повърхност (

20 ml) бавно интравенозно (3-5 минути) 1 път на 3 месеца.
4. Метотрексат - има противовъзпалително и имуносупресивно действие, най-добрите резултати в комбинация с пулсова терапия с метил-преднизолон:
- перорално, 7,5 mg седмично (2,5 mg 3 пъти на ден, 1 път седмично).
За да се намали тежестта на страничните ефекти, е необходимо едновременно прилагане на фолиева киселина..
5. Циклофосфамид - прониква в BBB, упражнява имуносупресивен ефект в централната нервна система, следователно е много токсичен и има много странични ефекти. Понастоящем се използва изключително рядко, използва се във вторичния прогресиращ курс според следните схеми на администриране:
- 100-200 mg интравенозно 4 пъти на ден (400-800 mg на ден) 2-7 пъти седмично;
- 200-400 mg на ден в продължение на 10-14 дни;
- 1-3 mg / kg на ден в продължение на 3 месеца, с добра поносимост и благоприятен ефект - 4-12 месеца;
- 8 mg / kg венозно на всеки 4 дни;
- пулсова терапия - 750-1200 mg веднъж месечно.
Спиране на критериите за лечение - намаляване на броя на белите кръвни клетки в кръвта под 4000 в mm3.

МЕТАБОЛИЧНА ТЕРАПИЯ

1. Ноотропи и аминокиселини:
- пирацетам (ноотропил), 20-30 ml интравенозно в 200 ml физиологичен разтвор, след това / или перорално при 40 mg / kg за 6-8 седмици;
- енцефабол - с плитка депресия, астенични състояния, неврозоподобни разстройства - 0,1-0,2 г 3 пъти на ден в продължение на 3-6 месеца;
- ацефен - при състояния на хипохондрия и астеноипохондрия, обсесивна невроза - 0,1-0,3 г 3-4 пъти на ден;
- Actovegin;
- Cerebrolysin.
2. Основни фосфолипиди:
- липостабил, есенциал - 5-10 мл интравенозно веднъж дневно в продължение на 5-10 дни, след това по 1-2 капсули 3 пъти на ден в продължение на 1-2 месеца.
3. Анаболни стероиди - специално показани за пациенти с недохранване:
- retabolil 1 ml интрамускулно 1 път на 7-10 дни 3-5 пъти.
4. Пентоксифилин (трентал, агапурин) - антитромбоцитно средство, антиоксидант, намалява производството на провъзпалителни цитокини:
- 5-10 ml интравенозно капе бавно (20-40 капки в минута) в 200-400 ml физиологичен разтвор 1-2 пъти на ден;
- вътре по 0,4 g 2-4 пъти на ден.
5. Омега-3 полиненаситени мастни киселини (омега-3 PUFAs в препарати от полиен, епаден, ейканол, ихтиеново масло, ESAPENT, Machera, SuperEPA, Omega-3) - при продължителна употреба те значително намаляват производството на провъзпалителни цитокини, в ранните стадии на заболяването с продължително приемът има положителен ефект върху хода на МС. Дневната доза на омега-3 PUFA е най-малко 2-4 g.
6. Никотинамид - има невропротективен ефект, намалява тежестта на пирамидални и мозъчни нарушения, нарушения на функцията на тазовите органи:
- 4.0 ml 5% разтвор интрамускулно 2 пъти на ден (сутрин и вечер) в продължение на 10 дни, след това още 10 дни в таблетки от 100-125 mg 4 пъти на ден.
Не е много ефективен при тежест на заболяването, по-голяма от 4 по скалата на Курцке.
7. Акатинола мемантин - невромодулатор и невропротектор с ноотропни свойства, предотвратява увреждането и смъртта на олигодендроцитите, нормализира патологичните промени във формирането и предаването на импулси в централната и периферната нервна система:
- 5 mg на ден в продължение на 1 седмица, след това всяка седмица дозата се увеличава с 5 mg на ден до поддържаща доза от 10-20 mg на ден.
Когато се комбинира, той може да промени ефекта на баклофен и дандролен, да засили ефекта на барбитурати, антипсихотици, антихолинергици.
8. алфа-липоева киселина (тиоктацидна киселина, еспалипон, берлиция) - метаболитен антиоксидант с широк спектър от биологични ефекти, инхибира синтеза на провъзпалителни цитокини. Намалява тежестта на мозъчните разстройства и чувствителните разстройства:
- 600 mg интравенозно в продължение на 5-10 дни, а след това вътре в същата доза за още 20 дни.
Не е ефективен, ако степента на увреждане е повече от 4 точки по скалата на Курцке.
9. Калциев пантотенат - има анаболен ефект, стимулира образуването на кортикостероиди в кората на надбъбречната жлеза, подобрява проводимостта по чувствителните нервни влакна. Използва се при нарушения на дълбоката и повърхностна чувствителност, болка, парестезии, изтръпване на крайниците:
- 0,1-0,2 g 2-4 пъти на ден в продължение на 2-4 месеца.
10. Глицин - намалява активността на ендогенните протеази, увреждащи миелина:
- 1 таблетка (0,1) 2-3 пъти на ден сублингвално в продължение на 14-30 дни.
11. Комплексни мултивитаминни препарати с микроелементи (центрум, витрум, теравит, комплимент и др.)

СИМПТОМАТИЧНА ТЕРАПИЯ

Лечение със спастичност

Повишаването на тонуса от спастичен тип може да има преходен характер, понякога се появява само по време на физическо натоварване, като ходене. На фона на повишен тонус обикновено се наблюдават болезнени спазми, често възникващи през нощта..
Повишената спастичност може да бъде причинена от задържане на изпражнения и урина, инфекция на пикочните пътища, неправилно седене в инвалидни колички, болка от различен произход, подостра актуална артроза. Отрицателните емоционални реакции също могат значително да увеличат спастичността..
За намаляване на мускулния тонус се препоръчват упражнения за „разтягане“ или „разтягане“ на засегнатите крайници. Този метод ви позволява да предотвратите развитието на контрактури, артроза, необратимо скъсяване на крайниците.
Толперизон (мидокалм) е антиспастично лекарство с централно действие, което инхибира каудалната част на ретикуларната формация. Най-оптималното лекарство по отношение на понижен тонус / повишена слабост:
- през устата, като се започне с 150 mg 2-3 пъти на ден, увеличава се с 150 mg на ден на всеки 2-3 дни, максималната доза е 1,5 g на ден;
- интрамускулно 1-3 мл.
С увеличаването на дозите рискът от хипотония се увеличава..
Тизанидин (sirdalud) - агонист на централните алфа2-адренергични рецептори, действа върху полисинаптични пътища в гръбначния мозък, предотвратявайки отделянето на стимулиращи аминокиселини, има минимални странични реакции (виене на свят, сухота в устата), ефективно намалява тонуса, намалява тежестта на клонусите, докато умерено отслабва слабостта :
- вътре, като се започне с 2 mg 2-3 пъти на ден и постепенно се увеличава дневната доза с 2-4 mg, максималната дневна доза е 36 mg.
Лиорезал (баклофен) има потискащ ефект върху поли- и моносинаптичните рефлекси на нивото на гръбначния мозък и е най-ефективен при болезнени спастични спазми. Има изразен антиспастичен ефект, но в същото време води до повишена мускулна слабост:
- вътре с храна, като се започне от 5 mg на ден, дозата се увеличава с 2,5-5 mg на всеки 3 дни, максималният дневен прием е 60 mg.
Диазепамът е успокоително с ясно изразен седативен ефект, намира най-голямо приложение при нощните спастични спазми, тъй като едновременно намалява честотата на спазмите и нормализира съня:
- начална доза - 2-5 mg 1-2 пъти на ден, не повече от 30-60 mg на ден.
Бързото начало на сънливост, пристрастяване и възможното развитие на депресия ограничава употребата му, въпреки че е възможно да се предписват малки дози в комбинация с други мускулни релаксанти.
Дантролен - има директен ефект върху скелетните мускули, има ясен антиспастичен ефект, може да намали тежестта на мускулните крампи, но в същото време доброволната двигателна активност се намалява. Страничните ефекти включват замаяност, липса на апетит, гадене, обща слабост, кожен обрив.
- вътре, като се започне с 25 mg на ден, постепенно се увеличава с 25 mg, максималната дневна доза е 400 mg.
Усложненията, дължащи се на продължителна употреба (хепатотоксичност, плеврит), ограничават употребата му.
Препаратите от ботулинов токсин (Ботокс и Диспорт) - се използват за лечение на груба локална мускулна хипертоничност и развитие на контрактури. Този метод изисква специални умения, но е много ефективен дори при наличието на спастични контрактури. Страничните ефекти, когато се прилагат правилно, са редки - обикновено краткосрочен грипоподобен синдром или разпространение на слабост към съседните мускулни групи. Повторните инжекции се извършват след 3 месеца.

Лечение на слабост и синдром на хронична умора

В ранните етапи на компютър, хладните вани и душове намаляват умората и увеличават силата. От медикаментите са отбелязани същите клинични ефекти в редица метаболитни препарати..
бета-карнитин (аплегин) - активира тъканния метаболизъм, подобрява проводимостта, помага за намаляване тежестта на парезата:
- 10 ml интравенозно в 400 ml физиологичен разтвор веднъж на ден всеки ден в продължение на 5 дни.
Амантадин (Symmetrel) - намалява проявите на хронична умора, може да бъде ефективен при тремор:
- вътре в 100 mg 2 пъти на ден.
Pemoline (Zillert) намалява проявите на синдрома на хроничната умора след 3-4 седмици употреба:
- от 18,75 mg до 187,5 mg веднъж сутрин.
При високи дози нарушенията на съня могат да се регресират при намаляване на дозата. Някои пациенти имат повишена раздразнителност.
Semax - синтетичен аналог на фрагмент от ACTH молекулата, няма хормонални свойства, но има ясно изразен невропротективен ефект. Има благоприятен клиничен ефект под формата на подобрени двигателни и координационни нарушения с минимални нежелани реакции под формата на повишена раздразнителност и замаяност при някои пациенти:
- 2 капки 0,1% разтвор 3 пъти на ден във всяка ноздра.
Глицин - подобрява адаптацията на пациента към двигателни нарушения, намалява хроничната умора:
- 1 таблетка (0,1) 2-3 пъти на ден сублингвално в продължение на 14-30 дни.

Лечение на атаксия и тремор

Изониазид - повишава концентрацията на GABA в централната нервна система:
- вътре, като се започне от 0,3-0,4 g / ден, като постепенно се увеличава до 0,8-1,6 g на ден.
Витамин В6:
- интрамускулно 3-4 ml 1% разтвор дневно или всеки ден, общо 10-15 инжекции.
бета-блокери (obzidan, anaprilin):
- вътре 40-120 mg / ден, разделен на 2-3 дози.
Необходим е мониторинг на кръвното налягане.
Трициклични антидепресанти (амитриптилин):
- през устата 12,5-25 mg (1 / 2-1 t) 1-2 пъти на ден.
Противопоказан при хипертрофия на простатата, атония на пикочния мехур.
Ондансетрон (зофран) - антагонист на серотонин:
- 4 mg дневно.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) - със силен тремор, достигащ степента на хиперкинеза:
- вътре, като се започне с 0,1 g 3 пъти на ден, като постепенно се увеличава дозата до 0,6-1,2 g на ден.

Най-добрите резултати се дават при комбинираната употреба на наркотици. Най-често използвани:
- изониазид + В6;
- В6 + обзидан + амитриптилин + глицин.

Лечение на нарушения в уринирането

I. Хиперрефлексия на детрузор, асинергия на сфинктера или сфинктер и дезинорна дисинергия - наложителни позиви, непълно изпразване, често уриниране, нощно и дневно инконтиненция, инконтиненция, предизвикана от стрес:
1) тренировка на мускулите на тазовото дъно, режим на пиене;
2) антихолинергици (инхибират детрузорната активност):
- оксибутинин (дриптан, дипропан) - през устата, като се започне с 2,5 mg 1-2 пъти на ден, като се довежда до 10-15 mg / ден;
- толтеродин (детрузитол) - вътре 2 mg 2 пъти на ден;
- пропантелин (пробантин) - 7,5-15 mg 4 пъти на ден
3) спазмолитици:
- нифедипин;
- флавоксат;
4) трициклични антидепресанти - инхибират детрузорната активност, стимулират сфинктери:
- имипрамин (мелипрамил) - 0,1-0,3 г / ден;
5) десмопресин (адиуретин, десмоспрей) - намалява производството на урина:
- интрамускулно 1-2 мл;
- под формата на спрей в носа;
Тези лекарства увеличават обема на остатъчната урина, което понякога води до парадоксално увеличаване на уринирането поради намаляване на функционалния капацитет на пикочния мехур. Увеличаването на обема на остатъчната урина увеличава риска от урологична инфекция, следователно, ако обемът на остатъчната урина надвишава 15% от обема на отделената урина, лекарствата.

II. Хипорефлексия на детрузор в комбинация с нарушена релаксация на сфинктера - задържане на урина, забавяне на екскрецията му:
1) натиск върху срамната област;
2) намаляване на спастичен тонус в крайниците;
3) холиномиметици - стимулират детрузора:
- бетанехол - 10-25 mg 3-4 пъти на ден;
- неостигмин;
- дистигмин бромид;
4) алфа-блокери - отпуснете сфинктера:
- феноксибензамин - 5-10 mg 2-3 пъти на ден;
- prazolin;
- резерпин;
5) спазмолитици - намаляват тонуса на сфинктерите:
- баклофен;
- Sirdalud;
6) магнитна и електрическа стимулация на пикочния мехур;
7) многократна катетеризация.

III. Дисинергията на детрузора и сфинктерите, често комбинирана с увеличаване на обема на остатъчната урина, е комбинация от епизоди на инконтиненция и задържане на урина:
1) режим на пиене, трениране на мускулите на тазовото дъно;
2) антихолинергици и десмопресин;
3) многократна катетеризация;
4) монтаж на специална "стойка";
5) хирургично лечение.

СХЕМА НА ЛЕЧЕНИЕТО, ЗАВИСИМО ОТ ЕТАПА НА ПАТОЛОГИЧЕСКИЯ ПРОЦЕС В ОПРЕДЕЛЯЩИЯ КУРС НА МНОГОКЛЕПЛЕНА СКЛЕРОЗА

1. Преди обостряне - клинично няма признаци на влошаване или 1-3 дни на обостряне, на ЯМР - нови огнища, които натрупват контраст, повишено производство на провъзпалителни цитокини:
- метил преднизолон (пулсова терапия);
- антитромбоцитни агенти;
- angioprotectors;
- антиоксиданти.

2. Острият стадий (първите 2 седмици на обостряне) - на MTP - нови огнища, които натрупват контраст, повишено производство на провъзпалителни цитокини:
- метил-преднизолон (пулсова терапия) или дексаметазон (кратък курс) или циклоспорин А (за резистентност към кортикостероиди) или тетракозактид (за леко обостряне);
- плазмафереза, ентеросорбция;
- антитромбоцитни агенти;
- angioprotectors;
- антиоксиданти;
- инхибитори на протеолиза и фибринолиза;
- симптоматична терапия;
- метаболитна терапия.

3. Субакутен стадий (следващите 2 месеца след обостряне) - нови огнища на ЯМР, някои от тях могат да натрупат контраст, производството на провъзпалителни цитокини се увеличава умерено:
- тетракозактид (с леко обостряне) или циклоспорин А (с резистентност към кортикостероиди);
- антитромбоцитни агенти;
- angioprotectors;
- антиоксиданти;
- симптоматична терапия;
- метаболитна терапия.

4. Ремисия (без влошаване за 3 месеца) - на ЯМР няма нови огнища, които натрупват контраст, намаляване на производството на провъзпалителни цитокини, увеличение на производството на противовъзпалителни цитокини:
- бета интерферони;
- венозни имуноглобулини;
- симптоматична терапия;
- метаболитна терапия.

Режим на лечение с дексаметазон при множествена склероза

Може би някой ще се интересува от: Странични ефекти на Дексаметазон:

От ендокринната система: понижен глюкозен толеранс, стероиден захарен диабет или проявление на латентен захарен диабет, инхибиране на надбъбречната функция, синдром на Иценко-Кушинг (луноподобно лице, затлъстяване от типа на хипофизата, хирзутизъм, повишено кръвно налягане, дисменорея, аменорея, миастения гравис и др. сексуално развитие при деца.

От страна на метаболизма: повишена екскреция на калциеви йони, хипокалцемия, повишено телесно тегло, отрицателен азотен баланс (повишено разграждане на протеините), повишено изпотяване, хипернатриемия, хипокалиемия.

От страна на централната нервна система: делириум, дезориентация, еуфория, халюцинации, маниакално-депресивна психоза, депресия, параноя, повишено вътречерепно налягане, нервност или безпокойство, безсъние, виене на свят, световъртеж, псевдотумор на малкия мозък, главоболие, конвулсии.

От сърдечно-съдовата система: аритмии, брадикардия (до сърдечен арест); развитие (при предразположени пациенти) или повишена тежест на хронична сърдечна недостатъчност, ЕКГ промени, характерни за хипокалиемия, повишено кръвно налягане, хиперкоагулация, тромбоза. При пациенти с остър и подостър миокарден инфаркт - разпространението на фокуса на некрозата, забавяне на образуването на белег тъкан, което може да доведе до разкъсване на сърдечния мускул; с вътречерепно приложение - кръвотечения от носа.

От храносмилателната система: гадене, повръщане, панкреатит, стероидна язва на стомаха и дванадесетопръстника, ерозивен езофагит, кървене и перфорация на стомашно-чревния тракт, увеличаване или намаляване на апетита, метеоризъм, хълцане; рядко - повишена активност на чернодробните трансаминази и алкална фосфатаза.

Дексаметазон (9-флуоро-16α-метилпреднизолон, инж. Dexamethason) е синтетичен кортикостероид, който има противовъзпалителни и депресивни ефекти върху имунната система. Дексаметазон за множествена склероза (MS) се използва за облекчаване на остри симптоматични атаки. Във фармакологичната класификация на ATX, активното вещество е обозначено с код S01BA01.

Дексаметазонът действа около 25 пъти по-силно от естествените (ендогенни) вещества в организма. Химичното съединение се различава от бетаметазона само по позицията на метиловата група.

Форма за инжектиране на дексаметазон

Как работят кортикостероидите??

Кортикостероидите инхибират функционирането на клетките на имунната система, които играят ключова роля в патогенезата на възпалението. Тъй като острите пристъпи на МС са свързани с увреждане на нервите, целта на лечението с глюкокортикоиди е контрол на възпалителните процеси.

Процесът на възпаление при МС започва с увреждане на кръвно-мозъчната бариера (BBB), което предотвратява проникването на патогенни вещества от кръвта в централната нервна система. Лечението с глюкокортикоиди ви позволява да контролирате нивото на възпаление и да предотвратите унищожаването на BBB.

Основният ефект на глюкокортикоидите върху имунния отговор:

  • инхибиране на действието на моноцитите;
  • предотвратяване на миграцията на белите кръвни клетки в централната нервна система;
  • инхибиране на активността на ензимите, участващи в разделянето на кръвно-мозъчната бариера;
  • потискане на функцията и разпространението на Т-помощници от първия тип;
  • инхибиране на освобождаването на провъзпалителни цитокини IL-2, IFN-y, TNF-a и IL-1;
  • повишена експресия на противовъзпалителния цитокин TGF-β.

Как да приемате дексаметазон?

Има някои разногласия между лекарите по отношение на това дали дексаметазон трябва да се прилага интравенозно или перорално за лечение на екзацербации на МС. Повечето невролози са съгласни, че дексаметазон с висока доза е по-вероятно да лекува тежки рецидиви на МС, отколкото други глюкокортикоиди.

Дексаметазон за лечение на екзацербации на МС се предписва по специална схема

Стандартният 5-дневен режим за лечение с интравенозни кортикостероиди с висока доза се придружава от курс перорални лекарства. Продължителността на лечението с кортикостероиди е от 10 дни до 5 или 6 седмици. В началото на терапията се предписва ултра висока доза лекарства (пулсова терапия или пулсотерапия), която постепенно намалява на всеки 2 или 3 дни.

Пулсовата терапия за множествена склероза е изследвана в 3 рандомизирани клинични проучвания. Проучванията показват, че терапията с високи дози (1-2 g метилпреднизолон) помага за бързо спиране на обострянето на множествената склероза. Пулсовата терапия на дексаметазон при множествена склероза има съпоставим ефект с метилпреднизолон.

Дексаметазон може да причини нежелани реакции като стомашен дискомфорт или разстроен черва, така че винаги трябва да се приема с храна или чаша мляко..

Тъй като глюкокортикостероидите могат да повишат апетита и да доведат до задържане на вода в тъканите, е необходимо да се следи консумацията на калории и сол. Също така пациентите се съветват да добавят повече калий в диетата си..

Противопоказания

Глюкокортикоидите не трябва да се използват от хора, които са свръхчувствителни към кортикостероидите. Глюкокортикоидите също са противопоказани при системни гъбични инфекции..

Пулсовата терапия за множествена склероза увеличава шансовете за инфекция и затруднява лечението на съществуващи заболявания. Ако пациентът развие инфекция, докато приема дексаметазон, е необходимо незабавно да информира лекуващия лекар. Когато приемате глюкокортикоиди, трябва да се избягва контакт с носители на варицела или морбили. Пациентите не трябва да приемат орална ваксина срещу полиомиелит, тъй като терапията с дексаметазон повишава чувствителността им към вируси.

Глюкокортикоидите могат да повлияят на кръвната захар, което може да причини неконтролирана хипергликемия при пациенти с диабет. Ако пациентът е забелязал промяна в захарта у дома, консултирайте се с лекар..

Кортикостероидите могат да се прилагат на бременни жени, ако ползата надвишава относителните рискове. Към днешна дата не са провеждани проучвания върху хора, изучаващи ефекта на глюкокортикоидите върху бременността. Проучванията при животни показват, че дексаметазон може да причини вродени дефекти в плода. Кортикостероидите преминават в кърмата на жените и могат да имат вредно въздействие върху децата.

Кортикостероидите могат да причинят промяна в настроението при предразположени пациенти. Ако пациентът страда от афективни разстройства, включително депресия и биополярно шизоафективно разстройство, кортикостероидната терапия трябва да бъде прекратена.

Каква е клиничната ефективност на кортикостероидите?

Метилпреднизолон често се използва за облекчаване на обострянията на МС.

Кортикостероидите се използват за контрол на рецидив на МС от десетилетия. Данните за ефективността на тези лекарства при МС се основават на четири рандомизирани, плацебо-контролирани проучвания за интравенозно и перорално приложение на метилпреднизолон.

Общо тези проучвания включват 140 души с МС, които са получили лечение с кортикостероиди или плацебо. Кортикостероидната терапия с метилпреднизолон води до по-висока степен на възстановяване след обостряне в сравнение с плацебо. Въпреки това, лечението не намалява риска от бъдещи рецидиви или прогресия на увреждането.

Глюкокортикостероидите са основните лекарства при лечението на обостряния при множествена склероза (ниво на доказателства А).

Преди да започнете глюкокортикостероидна терапия, трябва да определите нивото на глюкоза в кръвта и урината, калий и натрий в кръвния серум, да проведете езофагогастродуоденоскопия, да измерите кръвното налягане, пулса.

Глюкокортикостероидната терапия трябва да се провежда сутрин.

Пулсовата терапия с метилпреднизолон при този модел на пациент може да се препоръча при оптичен неврит и симптоми на увреждане на мозъчния ствол..

Пулсовата терапия с метилпреднизолон се провежда под формата на венозно капене на 1 g метилпреднизолон дневно в продължение на 5 дни при възрастни пациенти. Метилпреднизолон се разрежда в съотношение 1 g на 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Лекарството се прилага бавно: 20-30 капки / мин.

По време на пулсовата терапия всички пациенти се оценяват за нежелани реакции (артериална хипертония, повишена глюкоза в кръвта и урината, задържане на натрий и вода, оток, хипокалиемия).

Метилпреднизолон трябва да се предписва в по-малки дози (250 mg / ден) в продължение на 5 дни: за пациенти с предишна артериална хипертония (систолно кръвно налягане над 150 mm Hg); пациенти с различни аритмии; пациенти с психични разстройства; пациенти с епилептични припадъци; пациенти с хронично чернодробно заболяване.

Характеристики на употребата на метилпреднизолон при педиатрични пациенти: препоръчва се интравенозно капене на лекарството в 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид в продължение на 5 дни в доза:

  • 500 mg с тегло на детето 25-35 kg;
  • 750 mg с тегло на детето 40-50 kg;
  • 1000 mg с тегло на бебето над 55 кг.

Дексаметазон се инжектира венозно бавно в 10-20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или на капки в 100 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид 4 пъти на ден в продължение на 8 дни в доза:

  • от 1-ви до 4-ти ден при 16-40 mg / ден;
  • от 5-ти до 8-ми ден, 8-20 mg / ден.
  • След това, от 9-ти до 12-ия ден, дексаметазон се прилага интрамускулно в доза 4-12 mg 1-3 пъти на ден.
  • От 13-ия ден лекарството се отменя или дозата на лекарството постепенно се намалява с 4 mg през ден.

Характеристики на употребата на дексаметазон при педиатрични пациенти: препоръчва се интравенозно капково или мускулно инжектиране на лекарството през ден (ниво на доказателства B).

Продължителността на терапията е 19 дни

Терапията с дексаметазон започва с 2 mg веднъж сутрин (първи ден). След това продължете постепенно да увеличавате дозата на дексаметазон до оптималната (32 mg / ден):

  • на 3-ия ден - 2 mg 2 пъти на ден;
  • на 5-ия ден - 4 mg 2 пъти на ден;
  • на 7-ия ден - 8 mg 2 пъти на ден;
  • на 9-ия и 11-ия ден - 16 mg 2 пъти на ден.
  • От 13-ия ден започва постепенно намаляване на дозата на лекарството до пълното му отменяне:
  • на 13-ия ден - 8 mg 2 пъти на ден;
  • на 15-ия ден - 4 mg 2 пъти на ден;
  • на 17-ия ден - 2 mg 2 пъти на ден;
  • на 19-ия ден - 2 mg веднъж дневно.
  • От 20-ия ден лекарството се отменя.

Пероралният преднизолон се използва за лечение на обостряния на множествена склероза при липса на метилпреднизолон за венозно приложение или с персистиращ неврологичен дефицит след приключване на пулсовата терапия с метилпреднизолон. Средната терапевтична доза на преднизон е 1 mg / kg телесно тегло на ден. Препоръчва се да приемате лекарството всеки ден сутрин и следобед. Продължителността на терапията е 14 дни с по-нататъшно постепенно намаляване на дозата на лекарството с 5 mg веднъж на 2 дни до пълното прекратяване на лекарството.

Трябва да се помни, че ниските неадекватни дози глюкокортикоиди (по-малко от 1 mg / kg) са опасни поради тяхната неефективност и бърза реактивация на патологичния процес (ниво на доказателства D).

Продължителната (повече от 2 месеца) употреба на глюкокортикостероидни лекарства е противопоказана във връзка с развитието на стероидна зависимост, неефективност и нежелани реакции (ниво на доказателства D).

Десмопресинът се препоръчва при мокро намаление (ниво на доказателства Б).

Започнете терапията с 10 mcg / ден интраназално през нощта. Увеличаването на дозата на десмопресин се извършва постепенно, като максималната препоръчителна доза е 40 mcg. Продължителността на курса се определя от клиничния ефект..

По време на употребата на лекарството е необходимо редовно проследяване на серумните електролити във връзка с възможното развитие на хипонатриемия. Пациентите се нуждаят от диета с ограничена течност, за да се намали рискът от интоксикация с вода и хипонатриемия, особено при деца и юноши, както и при възрастни хора. По време на лечението е необходимо редовно проследяване на кръвното налягане поради риск от развитие на хипотония.