Основен / Налягане

Лъчева терапия на Ходжкинов лимфом

Налягане

Най-ефективният подход за лечение на пациенти с ходжкинов лимфом (ХЛ) стадий I и II е комбинация от лъчева терапия и химиотерапия. За лечение на пациенти, при които заболяването се е разпространило по-широко (стадии III, IV и категория В), като правило, лъчетерапията не се използва.

Използването на лъчение във връзка с химиотерапия (комбинирана модална терапия) включва два основни етапа, които се провеждат след определен период от време (обикновено в амбулаторна база):

  • Химиотерапевтичните лекарства унищожават отделно разположени клетки от лимфом;
  • Радиационното облъчване влияе върху натрупването на лимфомните клетки.

Възможно е по време на лечението пациентът да трябва да остане в болницата за известен период от време (ако се провежда особено интензивна терапия, която причинява инфекция или продължителна / тежка панцитопения).

процедура

По време на лъчетерапията пациентът получава доза радиация, която се доставя само в засегнатата зона на CL на тялото. По време на процедурата позицията на пациента се фиксира на масата и линейният ускорител се изпраща до желаната зона. За да се намали вероятността от странични ефекти или тяхната интензивност, частите на тялото, които не са засегнати от ХЛ, както и репродуктивните органи, са надеждно екранирани. Процедурата е безболезнена, обаче някои хора могат да изпитат психологически дискомфорт по време на излагане..

Няколко дни след лъчева терапия започва курс на лечение с лекарства (химиотерапия).

Лечение на нодуларен лимфом на Ходжкин с разпространение на лимфоиди

Комбинираният курс (лъчева терапия + химиотерапия) е основният метод на лечение за всички ХЛ, с изключение на нодуларния ХЛ с преобладаване на лимфоиди. Лъчевата терапия се използва отделно за лечение на този подтип..

Този вид лимфом е бавно развиваща се форма на заболяването, която по правило се диагностицира на етап I, което осигурява почти 100% преживяемост. По този начин е важно да се сведе до минимум рискът от странични ефекти, като се ограничи курсът на лечение до необходимия минимум. Експертите са склонни да предполагат, че химиотерапията може да допринесе за рецидив на нодуларен лимфом на Ходжкин с разпространение на лимфоидите..

Последствия и странични ефекти

Пациентите, лекувани за ХЛ преди 15-20 години, са подложени на агресивна лъчева терапия, дори ако заболяването е било на I и II стадий. Проучванията върху дългосрочните и дългосрочни ефекти от подобно лечение, както и анализ на връзката му с риска от вторичен рак показаха необходимостта от преглед на тактиката. Днес лъчевата терапия се използва много по-рядко, така че вероятността от развитие на вторичен рак е значително намалена. Използването на лъчева терапия обаче все още е сериозен рисков фактор. Степента на този риск зависи от дозата и локализацията на експозицията. Вторичният рак (особено на гърдата, белите дробове, стомаха, костите и меките тъкани) може да се появи както в рамките на пет години след терапията, така и след повече от тридесет години.

Възможни рискове за пациенти, подложени на лъчева терапия:

  • Момичета и жени на възраст под 30 години, получили радиация в областта на гърдите, са изложени на риск от рак на гърдата в рамките на 15-20 години след лечението;
  • Пациентите, получаващи радиация в областта на гръдния кош, са изложени на висок риск от развитие на рак на белите дробове, особено когато комбинират този ефект със свързани с химиотерапията блеомицинови препарати (“B” в ABVD). Пациентите с непушачи, подложени на лъчева терапия, са четири пъти по-склонни да страдат от рак на белия дроб, отколкото други хора. За пушачите тази цифра е 25-40 пъти;
  • Лъчевата терапия е свързана със сърдечни заболявания (включително перикардно възпаление и инфаркт);
  • Облъчването може да причини сериозно увреждане на щитовидната жлеза, в крайна сметка да причини хипотиреоидизъм..

3 най-добри лечения за лимфогрануломатоза

Лечението на лимфогрануломатозата (лимфом на Ходжкин), което е придружено от увеличаване на ингвиналните, шийните, надклавикуларните лимфни възли, се извършва само от опитни хематолози и само в стационарни условия на хематологичния отдел. В момента това заболяване се лекува. Ако навреме за установяване на диагноза и предписване на адекватна терапия, тогава в повечето случаи е възможно да се постигне пълна ремисия. За елиминиране на патологичния процес се използват различни методи..

съдържание

химиотерапия

Основната цел на този метод на лечение е да се спре делението и да се унищожат всички налични атипични клетъчни структури в тялото на пациента. Ефективността на химиотерапията се наблюдава независимо от формата на патологията.

По тази тема

Каква е разликата между лимфома на Ходжкин и неходжкиновия

  • Наталия Генадиевна Буцик
  • 6 декември 2019 г..

Специалистите успяха да разработят няколко лекарствени схеми, използвани при лечението на Ходжкинов лимфом. Средно продължителността на един курс е от две до четири седмици. През този период от време се определя специфична доза и време на приложение за всяко лекарство.

По правило специалистите разграничават две основни най-ефективни схеми, които се предписват на пациентите.

Схема на ABVD

Тази група включва прием на лекарства като Адриамицин, Винбластин, Блеомицин, Дакарбазин. Всички тези лекарства влизат в тялото чрез венозно приложение. По правило те се използват през първия и петнадесетия ден от терапевтичен курс.

BEACOPP схема

Тази терапевтична тактика включва използването на следните химиотерапевтични средства..

Блеомицинът

Действието му е насочено към унищожаването на ДНК, в резултат на което по-нататъшното деление на раковите клетки спира.

етопозид

Освен това помага за блокиране на деленето на клетките. Това се случва, когато ДНК в клетъчното ядро ​​е унищожено..

ADRIBLASTIN

Отнася се до лекарства от антибактериалната група. Ефектът му е, че свързва ДНК на раковите клетки и спира производството на нуклеинови киселини. На фона на това състояние клетъчните структури престават да се делят..

Освен това лекарството образува свободни кислородни радикали, насочени към унищожаване на клетъчната мембрана, което също спира растежа на туморна формация.

циклофосфамид

Цитостатик, действащ директно върху атипичните клетки. В резултат на нарушение на синтеза на нуклеинови киселини, производството на протеини е блокирано и туморът се разпространява допълнително.

Винкристин

Унищожава протеиновия тубулин. В допълнение, той нарушава образуването на ДНК и протеин в клетъчните структури..

прокарбазин

Натрупването му става директно в клетките на неоплазмата. По време на окисляването, той трансформира пероксидните радикали, насочени към унищожаването на органели и мембрани.

преднизон

Отнася се до хормонални лекарства. Отбелязва се и неговият противовъзпалителен ефект..

Ако се диагностицира лимфогрануломатоза на стадий 1-2, тогава специалистите предпочитат да използват два курса от първата схема във връзка с лъчева терапия.

На етапи 3-4 се предписват 8 курса на един от горните схеми на лечение.

Струва си да се отбележи, че дори при успешна химиотерапия вероятността от рецидив на патологичния процес не е изключена. За да се предотврати повторното развитие, се провежда така наречената „спасителна химиотерапия“, която включва използването на DHAP режим (Cytarabin + Cisplatin + Dexamethasone). Основната цел на тази тактика е да унищожи всички клетки, които имат повишена резистентност към обичайната терапевтична доза лекарства.

радиотерапия

Лъчевата терапия за Ходжкинов лимфом включва излагане на лезионния фокус на йонизиращо лъчение.

Отбелязва се повишена чувствителност на раковите клетки към този вид лечение, което допринася за бързата им смърт.

Има няколко разновидности на лъчетерапия. Въпреки това, на етап 1-2 от курса на рака, лекарите дават предпочитание на радикалното облъчване на мантията. Същността му е, че има едновременен ефект върху аксиларните, шийните, субмандибуларните и други лимфни възли.

Съвременно лечение на лимфом на Ходжкин (лимфогрануломатоза)

* Коефициент на въздействие за 2018 г. според RSCI

Списанието е включено в Списъка на рецензираните научни публикации на Висшата атестационна комисия.

Прочетете в новия брой

Руски център за изследване на рака на име N.N. Блохина RAMS

В края на 20-ти век 10-годишната преживяемост без рецидив на пациенти с лимфом на Ходжкин според големи изследователски центрове достига 90% в ранните етапи: EORTC (Европейска организация за изследване и лечение на рак), 1993 г. - 92%, Stanford, 1997 г. - 93%, Харвард, 1999 - 96%, Руски изследователски център, 1988 - 89%. При общи стадии, 5-годишната преживяемост на това заболяване, според NCI (Национален институт за рак, САЩ), 1999 г. достига 60% [1,5]. През последните две десетилетия на миналия век са проведени многобройни клинични проучвания - проведе се фокусирано търсене на най-добрата комбинация от химиотерапия и оптималната комбинация от лъчева и химиотерапия при лечение на пациенти с Ходжкинов лимфом (името се използва в съответствие с класификацията на лимфомите, приета от СЗО през 2001 г.). Анализът на тези изследвания ни позволи да предложим нова комбинация от рискови фактори и различно разделение на пациентите в прогностични групи при избора на програма за лечение. Появиха се нова стратегия на лечение и нови терапевтични програми..

От края на 70-те години в чуждестранната литература, вместо термините „локализиран” и „обобщен” етап, термините “ранен” - ранен и “напреднал” - общи (напреднали) етапи по смисъла на локално разпространен / разпространен процес (подобно на терминологията за твърдото тумори). Обосновката на тези термини беше анализът на резултатите от радикалната лъчева терапия за лимфома на Ходжкин, при който беше показано, че ефективността на лечението зависи от общата маса на тумора: когато е засегната само една анатомична зона на лимфните колектори, 10-годишната преживяемост без рецидив достига 80%, докато с поражението 4 или повече зони - само 23% [5]. В допълнение, 10-годишната преживяемост без рецидив на пациенти с I - II стадий и масивно увреждане на медиастинума е толкова ниска (56%), колкото при пациенти с общи стадии (62%) [5]. От онкологична гледна точка този факт лесно се обяснява с факта, че ефективността на лечението на всички тумори, включително на Ходжкинов лимфом, зависи от общата маса на тумора. В етап IIIА с малък брой, малък размер на лимфните възли и две зони на лезия, общата туморна маса е по-малка, отколкото в I или II стадий с масивна лезия на медиастинума.

В края на 70-те години подмяната на радикална лъчева терапия на I - III А лимфом на Ходжкин идва с комбинирано химио-лъчево лечение. По това време прогностичните фактори за I - II стадий на Ходжкиновия лимфом се определят от резултатите от радикална лъчева терапия [6.9]. Наборът от прогностични фактори варира до известна степен сред различните изследователски групи, но като цяло следните фактори са класифицирани като неблагоприятни прогностични фактори за I и II стадий: възраст над 40 (или 50) години, увреждане на 3 или повече лимфни участъци (или 4 или повече), ESR над 30 mm / час при наличие на симптоми на интоксикация и над 50 mm / час при тяхното отсъствие, хистологични варианти на смесено клетъчно и лимфоидно изчерпване, както и масивна (медиастинално-торокуларен индекс (MTI) над 0,33) лезия на медиастинални лимфни възли. Тези прогностични фактори разделят само пациенти с I и II стадий на Ходжкинов лимфом на две групи, изискващи различно количество лечение.

Поради факта, че понятието „увреждане на 3 или повече лимфни зони“ беше интерпретирано двусмислено от различни изследователи, на V Международен симпозиум за лимфогрануломатоза през септември 2001 г. беше обърнато специално внимание на разликата между термините „зона“ - регион и „регион“ - зона. Беше изяснено, че терминът „регион“ се отнася до анатомичните зони, според които стадийът на заболяването се установява в съответствие с класификацията, приета от Ан - Арбър. Терминът „зона“ е по-широко понятие, една зона може да включва една или повече зони. И така, шийните, над- и субклавиалните лимфни възли от едната страна бяха включени в една област. Също медиастинални лимфни възли и лимфни възли на корените на белите дробове се комбинират в една област; една област са лимфните възли на "горния етаж" на коремната кухина (порта на черния дроб, порта на далака и мезентериален корен), а една област са лимфните възли на "долния етаж" на коремната кухина (парааортна и мезентериална).

През втората половина на 90-те EORTC и германската група на лимфомите на Ходжкин (GHDG) провеждат мултиварентен анализ на прогностичните фактори. Изследването включва повече от 14 000 пациенти [5]. Този анализ показа, че за всички пациенти с лимфом на Ходжкин, използващи химиотерапия и комбинирано лечение, с изключение на стадия на заболяването и симптоми на интоксикация, прогностично са значими само следните фактори:

1. Масивна лезия на медиастинума (MIT> 0,33).

2. Масово увреждане на далака (наличието на 5 или повече огнища или разширяване на органа с неговата дифузна инфилтрация).

3. Екстранодална лезия в етапа, обозначен със символа "E".

4. Поражението на три или повече области на лимфните възли.

5. Увеличение на ESR> 30 mm / час в етап B и> 50 mm / час в етап A [2,3,5].

Тези фактори, заедно със стадия на заболяването и симптомите на интоксикация, позволиха на изследователи от GHDG да разделят пациенти с Ходжкинов лимфом в прогностични групи. В съответствие с обема на туморната маса бяха идентифицирани три прогностични групи - с благоприятна, междинна и неблагоприятна прогноза (Таблица 1) и по този начин изборът на лечебна програма беше направен пряко в зависимост от обема на туморната маса.

Адекватни дози лъчетерапия за всяко лъчево поле за Ходжкинов лимфом са разработени от Х. Каплан през 60-те години. Именно той показа, че при доза от облъчване от 30 Gy, рискът от рецидив в облъченото поле е само 11%, а в диапазона на дозите от 35 до 40 Gy намалява само до 4,4%, но все още не се постига 100-процентова ефективност с по-нататъшно увеличение дози радиация Още три пъти, в средата на 70-те Fletcher G.H. и Шуковски Л.Г., в началото на 90-те Бринкер Х. и Бентцен С.М. и в края на 90-те М.Loeffler и др. анализират ефективността на различни дози лъчева терапия за пациенти с лимфом на Ходжкин [2,3,5,6]. И трите проучвания върху голям клиничен материал потвърдиха заключенията на Х. Каплан относно постигането на максимална туморогенна доза в границите между 30 и 40 Gy и нецелесъобразността от превишаване на локалната доза на радиация над 40 Gy, включително за големи туморни маси. Бринкер Х. и Бентцен С.М. при анализ на всички публикувани изследвания от 1960 до 1990г показа, че само с радикална лъчева терапия се постига 95% контрол на лимфома на Ходжкин за лимфни възли с размер по-малък от 6,0 cm при доза 26,5 Gy и за лимфни възли над 6,0 cm при доза 32,5 Gy [6], Тези данни са потвърдени от клинично проучване на M. Loeffler et al (1997), което показва, че при използване на 20 Gy, 30 Gy и 40 Gy в зоните на първоначално засегнатите лимфни възли (за големи масиви, радиационната доза винаги достига 40 Gy) комбинираната химио-лъчева терапия не разкрива разлики в резултатите от лечението: 4-годишната преживяемост без неуспехи на лечението е съответно 86%, 80% и 90%, а общата преживяемост е 93%, 94% и 88% (p = 0, 5) [5].

Към днешна дата при лечението на първични пациенти с лимфом на Ходжкин са използвани два основни режима на химиотерапия - режим MORP (и неговите аналози) и режим на ABVD. Дълго, 30-годишно разискване относно предимството на една от схемите беше решено през последното десетилетие в полза на програмата ABVD. В края на 80-те и началото на 90-те три големи изследователски групи публикуват резултатите от големи рандомизирани проучвания. Тези проучвания показват статистически значимо предимство на комбинираните програми, които използват полихимиотерапия според схемата на ABVD в сравнение с програмите с MORP режима. В проучване на EORTC (1997) със същата 10-годишна обща преживяемост (пациенти с I - II лимфом на Ходжкин и лоша прогноза, 6 цикъла на химиотерапия и лъчева терапия) рискът от неуспех на лечението до 10 години е бил 24% за пациенти, получаващи химиотерапия MORP и 12% за пациенти, които са получили химиотерапия с ABVD (р 2, блеомицин 10 mg / m 2, винбластин 6 mg / m 2, дакарбазин 375 mg / m 2, всички лекарства се прилагат на 1 и 15 дни с интервал от 2 седмици ) беше признат за приоритет за първичните пациенти с Ходжкинов лимфом.

През последните десетилетия комбинираното химио-лъчево лечение твърдо зае водеща позиция в лечението на всички първични пациенти с Ходжкинов лимфом.

За първичните пациенти с Ходжкинов лимфом основната идеология на терапията беше разпоредбата: "Обемът на лечение съответства на обема на лезията." Разделянето на пациентите в три прогностични групи улеснява избора на адекватна програма за лечение..

Лечение на пациенти с благоприятна прогноза

Тази група пациенти е малка и изисква малко количество лечение. При всички изследвания дългосрочната (10-годишна или повече) преживяемост в тази група достига 96–100%. През последните две десетилетия в тази група пациенти няколко големи рандомизирани проучвания са доказали ползите от комбинираната терапия. В проучването EORTC 6-годишната преживяемост, без неуспех на лечението, е била 90% в групата с комбинирано лечение, докато в групата, получавала радикална лъчева терапия, само 81% са имали р 2 дни 1 и 8; mg / m 2 1-ви и 15-и дни, преднизон 50 mg перорално от 1-ви до 28-и ден дневно, етопозид 100 mg / m 2 iv от 15-ия до 19-ия ден дневно, блеомицин 10 mg / m 2 1-ви и 8-ми дни). След двуседмичен интервал следва лъчева терапия към зоните на първоначалната лезия. Цялата програма работи за 10 седмици [5]. През 1978–88 в Руския изследователски център. N.N. Blokhin RAMS също проведе рандомизирано проучване за лечението на тази група пациенти (85 души). Комбинирана е комбинирана терапия (4 цикъла на CVPP + излагане на зоните на първоначалната лезия) и радикална лъчева терапия. Шестгодишната преживяемост без неуспехи на лечението е била съответно 88% и 63% - п

Лечение на пациенти с междинна прогностична група

Тази група пациенти с лимфом на Ходжкин е най-многобройната, а основното предимство на комбинираната терапия за тази група пациенти е доказано в началото на 90-те години. В рандомизираното проучване на EORTC (1977-1982 г.) общата преживяемост на 15 години е същата - 69%, но рискът от рецидив за този период в групата пациенти, получаващи радикална лъчева терапия, е 35% в сравнение с 16% в групата на комбинираното лечение - р

Лечение на пациенти с неблагоприятна прогностична група

Полихимиотерапията винаги се използва за лечение на тази група пациенти. Непосредствената ефективност на лечението достига 60–80% от пълната ремисия, но 5-годишната преживяемост рядко надвишава 60%, а процентът на преживяемост, без неуспехи на лечението, достига само 40% [2,3,5]. В началото на 80-те две групи изследователи (от Ванкувър и Милано) предложиха да се комбинират двата режима на полихемотерапия от първа линия (MOPP и ABVD) в една програма, за да се повиши ефективността на терапията. През 80-те - началото на 90-те години 9 големи изследователски групи провеждат многоцентрови рандомизирани проучвания, опитвайки се да докажат предимството на 7–8-компонентната полихимотерапия пред 4-компонентната. Само 3 от 9 проучвания показват леко предимство на многокомпонентната химиотерапия над 4-компонентната преживяемост без химиотерапия, но останалите 6 проучвания не разкриват разлики [4,5].

В началото на 90-те две групи изследователи - от Станфорд и от Германия (GHSG) - независимо предложиха нова концепция за лечението на тези пациенти. След анализиране на предишни програми за лечение при голяма група пациенти (над 700 души от групата на GHSG), тези изследователи предложиха различни принципи за засилване на лечението. В допълнение към комбинирането на първата линия от основните лекарства и повишаването на дозата, интервалът между циклите на химиотерапия е намален, което постига по-голямо седмично натоварване на дозата през цялата програма на лечение. Широкото въвеждане на гранулоцитни и макрофаги стимулиращи колонии фактори (граноцити, неупоген, левкомакс) в медицинската практика позволи цялата програма за лечение да се проведе в оптимален режим, без да се удължават интервалите.

Групата на Станфорд предложи програмата Stanford V, а GHSG предложи BEACOPP - основни и BEACOPP - ескалирани схеми с добавяне на лъчева терапия в доза 30-36 Gy в зоните на първоначално големи масиви и / или остатъчни туморни маси. Програмата Stanford V се състои от 12-седмична непрекъсната химиотерапия и последваща лъчева терапия при пациенти, които не са достигнали пълна ремисия. 126 пациенти са получили лечение и при 4,5-годишно средно проследяване прогнозираната обща преживяемост за 8 години е била 96%, а преживяемостта без лечение е била 89% [5]. GHSG предложи програма, състояща се от 8 цикъла на BEACORP полихимиотерапия на основно или ескалирано ниво, последвано от радиация. Тази изследователска група предостави най-убедителните доказателства за ползите от новия принцип на лечение в рандомизирано многоцентрово проучване. Направено е сравнение на 8 цикъла на изходното ниво на BEASORP (циклофосфамид 650 mg / m 2 на първия ден, адрибластин 25 mg / m 2 на първия ден, вепезид 100 mg / m 2 1-3 дни, прокарбазин 100 mg / m 2 1-7 дни, преднизон 40 mg / m 2 1-8 дни, блеомицин 10 mg / m 2 на 8-ия ден и винкристин 1,4 mg / m 2 на 8-ия ден, курсът се възобновява на 21-вия ден ) и ескалира (според дозите нива на адрибластин, вепезид и циклофосфамид), със стандартна химиотерапия на COPP / ABVD (4 двойни цикъла). Облъчването на зони с първоначално големи масиви и / или остатъчни туморни маси беше проведено и в трите сравнени програми. Общо 689 пациенти са били включени в проучването. Честотата на пълните ремисии е 83%, 88% и 95% в групите пациенти, получаващи химиотерапия с CORR / ABVD, BEACORP - basic и BEACORP - ескалира. Има статистически значително повече пациенти с прогресия на заболяването в групата, получавала СОРР / ABVD - 13% в сравнение съответно с 9% и 2%, в групите, получаващи BEACOPP - основен и BEACOPP - ескалира, което гарантира по-добра 2-годишна преживяемост без неуспехи на лечението в групи, получаващи BEACORP: съответно 72%, 81%, 89%, p Заключение

Така миналият век показа възможността за излекуване на повечето пациенти с Ходжкинов лимфом, а в края на века бяха формулирани нови концепции за лечение на тези пациенти. Радикалната лъчева терапия и широко полето лъчение са нещо от миналото. Лъчевата терапия започна да се прилага за всички пациенти само в комбинация с химиотерапия, изключително върху засегнатите области и в дози, не надвишаващи 30-40 Gy. Тенденцията за по-нататъшно намаляване на общите дози на фокалното лъчение беше ясно дефинирана..

Основният терапевтичен принцип беше съответствието на обема на терапията с обема на туморната маса. Разделянето на пациентите в прогностични групи в съответствие с обема на туморната маса позволи по-адекватен избор на лечебната програма. Така че за благоприятна прогностична група с минимален обем на лезията е показан минималният обем на лечение - 2–4 цикъла на химиотерапия + облъчване само на първоначално засегнатите лимфни колектори; за междинната прогностична група - 4-6 цикъла на полихимиотерапия + облъчване само на първоначално засегнатите области; за неблагоприятна прогностична група с голям туморен обем, максималният обем на лечение е 8 цикъла на полихимиотерапия + облъчване на области от първоначално големи масиви и / или области с остатъчни лимфни възли.

1. Клинична онкохематология. // Изд. Волкова М.А. // Москва, Медицина, 2001.

2. Клинична хематология на Бейлиер. Международна практика и изследвания. Болест на Ходжкин. // Гост редактор В. Diehl. - 1996г.

3. Рак. Принципи и практика на онкологията. 4-то издание. // Изд. от V.T. DeVita, S. Hellman, S.A. Розенберг // Филаделфия. - 1993. - V 2. - Р. 1819–1858.

4. Diehl V., Franklin J., Hansenclever D. et al. // Ann на Онкол. - 1998. - V 9. (Доп. 5). - С. 68 - 71.

5. Болест на Ходжкин. // Изд. от Mauch P.V., Armitage J. O., Diehl V. et al // Филаделфия. - 1999г.

6. Brincker H., Bentzen S.M. // Радиотерапия и онкология, 30 (1994), 227–230.

7. Ruffer J - U., Sieber M., Pfistner B. et al. // Leukemia & Lymphoma –2001. - V 42 (Доп. 2). - абстр. Р - 095. - С.54

8. Zittoun R., Audebert A., Hoerni B. et al. // J. Clin / Oncol. - 1985. - V 3. - С. 203–214.

Химиотерапия с лимфом на Ходжкин

Лимфомът на Ходжкин (името е въведено от СЗО през 2001 г., остарели имена: лимфогрануломатоза, болест на Ходжкин) е туморно заболяване, при което основно се засяга лимфната система.

Заболяването е описано за първи път от Томас Ходжкин през 1832г.

Честотата на лимфома на Ходжкин в Русия е 2,3 случая на 100 000 население.

Хората на всяка възраст страдат от лимфом на Ходжкин, мъжете се разболяват по-често, но сред младите пациенти има повече жени. Пиковата честота се проявява на възраст 20-35 години.

Вторият пик, отбелязан по-рано на възраст над 50 години след въвеждането на имунофенотипизацията в диагностичната практика, престава да се определя - при повечето пациенти в тази възрастова група се откриват други варианти на голямоклетъчни лимфоми.

Въпреки факта, че са описани редки случаи на лимфом на Ходжкин в едно семейство, монозиготният близнак на пациента има наистина висок риск и само докато е в млада възраст. Това предполага, че само няколко случая на фамилен лимфом на Ходжкин могат да бъдат генетично определени..

Съществува връзка между инфекцията с вируса на Епщайн-Бар и честотата на Ходжкиновия лимфом. Серопозитивният отговор на вируса на Epstein-Barr е значително по-често срещан при пациенти със смесен клетъчен вариант на заболяването (50-70%) и по-рядко с нодуларна склероза (10-42%).

Туморният субстрат на лимфома на Ходжкин е гигантска клетка Березовски-Рид-Щернберг (синоним: клетка Березовски-Щернберг или клетка на Щернберг-Рид). Клетките на Березовски-Райд-Щернберг са злокачествен клон на лимфоидни клетки, произхождащи от терминалния (зародишен) център на фоликулите на лимфния възел в 95% от случаите, т.е. имат B-клетъчна природа. В 5% от случаите те са Т-клетки.

Диагнозата на Ходжкиновия лимфом се установява изключително хистологично от биопсичния лимфен възел и се счита за доказана само ако при хистологично изследване са открити специфични многоядрени клетки на Березовски-Рид-Щернберг. В сложни случаи е необходимо имунофенотипизиране. Цитологичното изследване е необходима и много ценна диагностична процедура, но не е достатъчно да се избере програма за лечение..

Класификация на Ходжкинов лимфом

В класификацията на СЗО от 2001 г. според имуноморфологичните характеристики са идентифицирани четири хистологични варианта на класическия ходжкинов лимфом:

1) богата на лимфоцити (5-6% от случаите);
2) нодуларна (нодуларна) склероза (до 60-80%). Различават се два подтипа в зависимост от клетъчния състав на възлите (нодулите): смесеноклетъчен (тип I) и с изчерпване на лимфоидите (тип I). Пациентите с клетъчен състав от тип II на възлите имат по-лош ход на заболяването, те често имат генерализирани стадии и по-кратка преживяемост;
3) смесеноклетъчни (до 15-20%);
4) лимфоидно изчерпване или потискане на типа дифузна фиброза (или така наречения ретикуларен тип) - до 10%.

Всички варианти на класическия ходжкинов лимфом имат един и същ имунологичен фенотип: CD 15+, CD30 +, CD20 +/-, CD45-, т.е. CD15 и CD30 антигените се експресират на повърхността на туморната клетка, няма или малък брой клетки с CD20 експресия и няма клетки, които носят CD45 маркер на тяхната повърхност.

Отделно беше отделена малка група пациенти с морфологична характеристика, подобна на класическия Ходжкинов лимфом, но с различен имунологичен. CD15 и CD30 маркерите, характерни за класическия лимфом на Ходжкин, липсват, но антигените CD20 +, CD45 +, CD79A + и ЕМА се експресират на повърхността на големи L и H клетки (лимфоцитни и хистиоцитни) с многолистни везикуларни ядра+.

Тази форма на заболяването се нарича нодуларна с преобладаване на лимфоиди на Ходжкиновия лимфом. Курсът на този вариант е индолентен и на локализирани етапи не прогресира дълго време и не изисква лечение. Наскоро се дискутира въпросът за включването на това заболяване в групата на неходжкиновите лимфоми (NHL). Лечението на тази опция се провежда по същите показания и програми, както при класическия лимфом на Ходжкин.

Лимфомът на Ходжкин е придружен от инхибиране на Т-клетъчен имунитет, който се изразява във висока честота на херпетични инфекции (херпес зостер се развива при 16% от пациентите) с тенденция към развитие на некротични форми и генерализация.

Международна клинична класификация

Международната клинична класификация разграничава четири етапа на Ходжкинов лимфом:

Етап I - лезия на една лимфна зона или структура (1), както и локализирана лезия на един екстралимфален орган или тъкан в същия сегмент с лезия само на регионални лимфни възли или без тях (IE).

Етап II - поражението на две или повече лимфни зони от едната страна на диафрагмата (например медиастинума - една зона, докато корените на белите дробове са отделни зони) или поражението на един екстралимфален орган или тъкан в същия сегмент с поражението на регионалните лимфни възли и поражението на други лимфни зони от същата страна на диафрагмата (НЕ).

За етап II е необходимо да се посочи броят на засегнатите лимфни зони, например 114 (за разлика в понятията „засегната зона“ и „засегната зона“, вижте раздела за прогностичните групи).

III стадий - увреждане на лимфните възли или структури от двете страни на диафрагмата, което може да се комбинира с локализирана лезия на един екстралимфален орган или тъкан (IIIE), или с лезия на далака (IIIS), или с лезия и на двете (IIIE + S). Има лезия на горните коремни лимфни възли (порта на черния дроб, далака, целиакия) - III1 и лезия на долната част на корема (парааортна, мезентериална) - III2.

Етап IV - дисеминирана (мултифокална) лезия на един или повече екстралимфални органи, със или без увреждане на лимфните възли или изолирана лезия на екстралимфатен орган с увреждане на отдалечени (нерегионални) лимфни възли. Увреждане на черния дроб и костния мозък - винаги етап IV.

При установяване на стадия е необходимо допълнително да се посочи наличието или отсъствието на симптоми на интоксикация, които включват нощно обилно изпотяване, треска над 38 ° C в продължение на поне 3 последователни дни без признаци на възпалителен процес, загуба на 10% от телесното тегло през последните 6 месеца. Сърбеж на сърбеж, изключен от симптоми на интоксикация.

Наличието на поне един от симптомите на интоксикация е показано със символа B (например етап IIB), а отсъствието им - със символа A.

В допълнение към етапа и симптомите на интоксикация, група прогностични фактори, така наречените рискови фактори, които в по-голяма или по-малка степен определят прогнозата на заболяването, се използват и за избиране на тактиката на лечение и обема на пациентите му с Ходжкинов лимфом..

Те включват:

1) масивна лезия на медиастинални лимфни възли (медиастинален гръден индекс (MTI)> 0,33, MTI - съотношението на най-големия размер на средната сянка в най-широкото й място към най-големия диаметър на гръдния кош на директен рентгенограф);

2) увреждане на 3 или повече области на лимфните възли;

3) ускоряване на скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR)> 30 mm / h на етап B и ESR> 50 mm / h на етап A;

4) екстранодална лезия в границите, обозначени със символа Е.

Рецидивите с Ходжкинов лимфом се делят на ранни (възникват в интервала от 3 до 12 месеца след края на лечението) и късни (възникват повече от 12 месеца след края на лечението). Възобновяването на растежа на тумора в първоначалните области или появата на нови туморни огнища в рамките на 3 месеца. след края на лечението те се считат за прогресиране на болестта, дори ако по време на лечението или непосредствено след края му туморните прояви на болестта не са били открити. Това разделяне е от голямо значение при избора на интензивността на лечението за рецидив..

За да изберете достатъчно количество терапия, планът за задължително изследване включва:

1) пункция и последваща биопсия на лимфния възел (в сложни случаи с имунофенотипизация). За адекватна диагноза лимфният възел трябва да бъде взет изцяло, тъй като за качествено заключение морфологът трябва да види структурата на целия лимфен възел;

2) общ кръвен тест с формулата, тромбоцитите и ESR;

3) биохимичен кръвен тест с изследване на нивото на протеин и алкална фосфатаза (ALP), определяне на показатели за функционалното състояние на черния дроб и бъбреците;

4) рентгенова снимка на белите дробове, задължително в директната и страничната проекция;

5) компютърна томография (КТ) с контрастиране на гръдния кош с включването на цервикално-надклавикуларния и аксиларните области, както и на коремната кухина и малкия таз. Ако е невъзможно да се извърши изцяло компютърна томография, е абсолютно необходимо да се изследва гръдният кош при липса на промени в стандартните рентгенографии, както и при много голям размер на лимфните възли на медиастинума, за да се изключат увеличените лимфни възли в медиастинума, невидими по време на нормална рентгенография в първия случай и увреждане на белодробната тъкан и перикард - във втория;

6) ултразвуково изследване (ултразвук) на всички групи периферни, интраперитонеални и ретроперитонеални лимфни възли, черен дроб и далак, щитовидна жлеза с големи лимфни възли на шията;

7) трепанобиопсия на илиума за изключване на увреждане на костния мозък при пациенти с локализирани I-IIB стадии, на III-IV стадии, както и при пациенти с ретроперитонеални лимфни възли във всеки стадий на заболяването;

8) сканиране на костите и, когато е посочено, костна рентгенография.

През последното десетилетие КТ на цервикално-надклавикуларния, аксиларния, гръдния кош, корема, таза и ингвиналните региони с контраст стана задължителна за всички пациенти при установяване на стадия на заболяването и потвърждаване на ремисия, особено пълна. Тъй като обемът на лъчева терапия се определя преди началото на лечението, внимателното изпълнение на определения обем на изследване до голяма степен определя успеха на терапевтичната програма.

През 2007 г. Международната работна група, ръководена от B.D. Чесън формулира нови критерии за ефективност на лимфома на Ходжкин, въз основа на оценката на CT данни и позитронно-емисионна томография (PET). Според тези критерии може да се установи пълна ремисия, независимо от размера на остатъчния тумор, открит чрез КТ, ако след 3 месеца. след лечението резултатите от PET, положителни преди лечението, стават отрицателни.

Лимфомът на Ходжкин се превърна в едно от първите онкологични заболявания, при което беше показана възможността за излекуване на голяма група пациенти.

Ако в началото на 40-те години само 5% от пациентите с Ходжкинов лимфом оцелели в продължение на 5 години, след това използвайки комбинирани програми от предишното поколение, 20-годишната преживяемост без болести е била 60%, а в групата на пациентите с локализирани стадии достига 80-90%. Програмите от последно поколение позволиха да се постигне 10-годишна обща преживяемост от 80-90% за всички пациенти, независимо от стадия на заболяването.

Хирургичният метод не се използва при лечението на Ходжкинов лимфом, тъй като не подобрява ефективността на терапията, използвайки съвременни комбинирани програми за лечение с химиолучение. Диагностичната лапаротомия със спленектомия и биопсия на вътреабдоминалните лимфни възли и черен дроб вече напълно загуби своето значение във връзка с широкото въвеждане на ултразвук и КТ.

Радикалната лъчева терапия отдавна е основното лечение за I-III стадий на Ходжкинов лимфом и доскоро този метод на лечение се използва успешно от отделни клиники само при много малка група пациенти с локализирани стадии и много благоприятна прогноза.

Това са пациенти със стадий IA-IIA, главно жени на възраст под 40 години, без рискови фактори (виж по-горе). Пълна ремисия, използваща радикална лъчева терапия, се постига при 93-95% от тези пациенти, 5-годишен курс без рецидив при 80-82% и 15-годишна обща преживяемост при 93-98%. Въпреки това, през последните години, рандомизирани проучвания с дългосрочно проследяване показват ползата от комбинираната терапия при тази група пациенти..

Химиотерапия в комбинация с лъчева терапия

В момента основното лечение на Ходжкиновия лимфом е XT, което при повечето пациенти се комбинира с лъчева терапия.

Монохимиотерапията се използва изключително рядко и изключително като палиативна терапия при инвалидизирани пациенти в напреднала възраст или при много лекувани пациенти с хипоплазия на костен мозък. В моно режим може да се използва всяко противотуморно средство, ефективно за лимфом на Ходжкин, но най-често използваните са: винбластин 6 mg / m2 седмично, последвано от удължаване на интервалите до 2-3 седмици. след 3-та или 4-та инжекция; натулан 100 mg дневно на курсове с обща доза 6-8 g; хлорамбуцил 10 mg 5 дни в седмицата на курсове с обща доза 400-500 mg.

Ефективността на монохимиотерапията е ниска - 15-30% от кратките пълни ремисии при първични пациенти, но тя често осигурява доста дълго задоволително здравословно състояние и затруднява прогресията на Ходжкинов лимфом при тези пациенти, при които съвременната терапия е невъзможна.

В края на миналия век бяха публикувани няколко проучвания, които показаха предимството на програмата ABVD над програмата MOPP и нейните аналози в дългосрочните резултати от лечението и късната токсичност (безплодие, миелоидна левкемия). На V международен симпозиум за лимфома на Ходжкин през септември 2001 г. в Кьолн, схемата ABVD беше призната като „златен стандарт“ за първични пациенти с благоприятна и междинна прогноза - пациенти с локализиран стадий на HI и малка туморна маса.

Първа линия схема за лечение на ABVD

Адриамицин (Доксорубицин) - 25 mg / m2 iv през 1-ия и 14-ия ден.
Блеомицин - 10 mg / m2 iv през 1-ия и 14-ия ден.
Винбластин - 6 mg / m2 iv през първия и 14-ия ден.
DTIC (имидазол-карбоксамид, дакарбазин, детисен) - 375 mg / m2 iv през 1 и 14 дни.

Интервал между циклите 2 седмици.

Когато се използва самостоятелно циклична химиотерапия (PCT) при пациенти с който и да е стадий на Ходжкинов лимфом, лечението трябва да се провежда до пълна ремисия, след което трябва да се проведат поне два консолидиращи (фиксиращи) цикъла. Пълна ремисия при пациенти с благоприятна и междинна прогноза след 3 цикъла на РСТ се постига в не повече от 50% от случаите, а при пациенти с общи стадии на заболяването тази линия се преодолява след 6 цикъла химиотерапия, така че необходимият минимум на цялата програма за лечение е поне 6 цикъла, но може да достигне 12 цикъла.

Когато се използва само РСТ, пълна ремисия се индуцира при 70-85% от пациентите, а 20-годишната преживяемост без болести е 60%. Рецидивът обаче се наблюдава при 40% от пациентите. За разлика от лъчевата терапия, при която рецидивите се появяват по-често в нови области, след РСТ, по-вероятно е да се появят рецидиви в първоначалните зони на лезия..

Комбинацията от химиотерапия и лъчева терапия в една лечебна програма не само подобри общата преживяемост на пациентите с Ходжкинов лимфом, но и намали броя на рецидивите с 3-4 пъти (до 10-12%).

През последните две десетилетия комбинираната химиотерапия се превърна в метод за избор за огромната част от пациентите с Ходжкинов лимфом. Основният принцип на лечение беше тезата: "Обемът на лечение съответства на обема на лезията".

Изборът на рискови фактори в допълнение към стадия и симптоми на интоксикация раздели пациентите с Ходжкинов лимфом на три големи групи: пациенти с ранен стадий, сред които има две групи (с благоприятна и неблагоприятна прогноза), и група пациенти с общи стадии (Таблица 10.5), с този етап и симптомите на интоксикация, макар да остават водещи в прогнозата на заболяването и избора на програма за лечение, престават да бъдат единствената определяща терапевтична тактика.

Таблица 10.5. Прогностични групи за избор на терапия за лимфом на Ходжкин


Забележка: FR - рискови фактори; LC - лимфни колектори. * ESR> 30 mm / h на етап B и ESR> 50 mm / h на етап A ** За обяснение на понятието „регион“, вижте текст.

Поради факта, че понятието „поражение на 3 или повече лимфни зони“ бе интерпретирано двусмислено от различни изследователи, на V Международен симпозиум за Ходжкинов лимфом през септември 2001 г. беше изяснено, че терминът „регион“ обозначава анатомичните зони, чрез които стадий на заболяването според класификацията на Ан-Арбор. В зоните се формират полета за лъчева терапия.

Терминът „зона“ е по-широко понятие, зона включва една или повече зони:

• десни цервикални + десни над- / субклавиални лимфни възли;
• ляв цервикален + леви над- / субклавиални лимфни възли;
• лимфни възли на десния / левия корен + медиастинален;
• десни аксиларни лимфни възли;
• леви аксиларни лимфни възли;
• горни коремни лимфни възли (портал на черния дроб, портал на далака, целиакия);
• долните коремни лимфни възли (парааортни и мезентериални);
• десни илиачни лимфни възли;
• леви илиачни лимфни възли;
• десни ингвинални + бедрени лимфни възли;
• леви ингвинални + бедрени лимфни възли.

За лечение на пациенти с I и II стадий без рискови фактори (група пациенти с ранен стадий и благоприятна прогноза) се използва съкратена програма за лечение, която включва 2-4 цикъла на РСТ по схема ABVD + облъчване само на зоните на първоначалната лезия в доза, не по-голяма от 30-36 гр.

Намаляването на броя на циклите на PCT до 2 зависи от възможността за провеждане на пълен преглед преди лечението, включително CT изследване с контраст от ъгъла на долната челюст до средата на бедрото. Тази програма за лечение ви позволява да получите 98% от пълните ремисии, 6-годишният курс без рецидив е 94%, 6-годишната обща преживяемост достига 98-100%..

За пациенти с ранен стадий и неблагоприятна прогноза е необходима повече терапия. Най-разпространената програма е комбинация от 4-6 цикъла на полихимиотерапия според схемата ABVD + облъчване на зоните на първоначалната лезия в доза не повече от 30-36 Gy. Намаляването на броя на циклите на РСТ до 4, както в благоприятна прогностична група, зависи от възможността за провеждане на пълен преглед преди лечението, включително CT изследване с контраст от ъгъла на долната челюст до средата на бедрото.

Тази програма за лечение ви позволява да получите 93-98% от пълните ремисии със 79-90% от 6-годишната преживяемост, без провалите на лечението. През последното десетилетие облъчването на всички лимфни колектори над диафрагмата и далака не се използва при тези пациенти, тъй като според големи рандомизирани проучвания (и данни на Руския център за онкологични изследвания), непосредствените и дългосрочни резултати от тези програми не се различават от резултатите от лечението за програми с само зонално облъчване. начална лезия.

Както в предишната група, използването на програми с намален обем на експозиция изисква задължително и внимателно спазване на горния обем на изследване в клиника, оборудвана с модерно диагностично оборудване, включително компютърен томограф. Такъв обем на изследване е необходим за изясняване обхвата на планираната лъчева терапия.

Лечение на пациенти с общи стадии на Ходжкинов лимфом

От средата на 60-те години на миналия век, когато за първи път по програмата MORP беше предложена полихимиотерапията, и до началото на 90-те години не бяха постигнати значителни успехи в лечението на тази група пациенти. При използване на който и да е стандартен PCT режим от първа линия от типа MOPP или ABVD и техните комбинации, ремисиите се постигат в 60-80% от случаите, обаче, 5-7-годишната преживяемост не надвишава 70%.

В средата на 90-те години се предлага друг принцип за засилване на лечението на пациенти с Ходжкинов лимфом с общи етапи: за програми от първа линия, намаляване на интервала между курсовете на РСТ или увеличаване на единични и курсови дози основни лекарства, последвано от облъчване на масивни области на лезия в дози, намалени до 30 Gy или остатъчни туморни маси.

Въвеждането на колонизиращия фактор (КЧС) в клиничната практика създаде благоприятни възможности за такива програми. Понастоящем пациентите с напреднали стадии използват предимно програма BEACORP от първа линия, предложена от германското проучване Hodgkin's Lymphoma Group (GSHG). Предложени бяха три варианта за тази програма: BEASORR-basic, BEASORR-ескалиран и BEASORR-14.

BEACORR-basic (за ескалираната версия на дозата на лекарството са посочени в скоби)

Циклофосфамид - 650 mg / m2 (1250) iv на 1-ви ден.
Доксорубицин - 25 mg / m2 (35) IV на 1-ви ден.
Етопозид - 100 mg / m2 (200) iv в ден 1-3.
Прокарбазин - 100 mg / m2 перорално на първия-седмия ден (възможна замяна с дакарбазин 375 mg / m2 iv на 1-ви ден).
Преднизолонеум - 40 mg / m2 вътре на 1-14-ия ден.
Винкристин - 1,4 mg / m2 iv на 8-ми ден.
Блеомицин - 10 mg / m2 iv на 8-ия ден.

За програмата, ескалирала BEACORR, е необходимо планираното използване на CSF в стандартни дози от 10-ия ден до възстановяване на броя на левкоцитите до 3000. Повторете цикъла на всеки 21 дни.

Програмата BEACORR-Basic рядко изисква поддръжка на CSF. Програмата BEACORR-14 използва същите дози химиотерапевтични средства като BEACORR-basic, но на 9-ия-13-ия ден CSF се прилага в стандартни дози, поради което цикълът се възобновява на 15-ия ден.

Проведени 8 цикъла на XT и след това лъчева терапия в доза 36-40 Gy върху остатъчни лимфни възли и / или области от първоначално големи туморни маси.

Честотата на пълните ремисии във всички тези програми надвишава 90%, 10-годишната преживяемост, без неуспехи на лечението, според рандомизирано проучване на GSHG достига 70% при BEACOPP-базирана и 82% при BEACOPP-ескалирала, а 10-годишната обща преживяемост е 80 и 86% съответно.

Въпреки това, токсичността на ескалираната по BEACORP програма е била по-висока и 1/3 от пациентите не са получили целия обем на лечение. Ефективността на програмата BEACORR-14 беше сходна с тази на BEACORR-ескалира с токсичност, сравнима с базовата BEACORP. В допълнение, програмата BEACORR-14 има допълнително предимство: тя е за 6 седмици. по-къси от програмите BEACORR-basic и BEACORR-ескалирани. Наскоро беше дадено предпочитание на програмата BEACORR-14.

Използването на съвременни програми за интензивна терапия при пациенти с лимфом на Ходжкин елиминира необходимостта от всякакъв вид поддържащо лечение.

При използване на съвременни програми за лечение, рецидивите се появяват при 10-15% от пациентите, в зависимост от началния етап на заболяването и прогностичните признаци. От общия брой на рецидивите, половината се появяват през първата година след края на лечението (ранни рецидиви), друга 20-25% - през втората година, останалите рецидиви се появяват по-късно без никакъв модел.

Рецидивите на Ходжкин след радикална лъчева терапия и късният рецидив след дълги години ремисия са най-лесни за повторно лечение. Честотата на повтарящите се пълни ремисии при рецидиви, възникващи след радикална лъчева терапия, е 90% при използване на който и да е режим на химиотерапия от първа линия, в резултат на което дългосрочната преживяемост без рецидив достига 60-70%.

Честотата на повтарящите се пълни ремисии при групата пациенти с късни рецидиви достига 75%, а 10-годишният курс без рецидив в групата с повторение, пълна ремисия е 45%, но дългосрочната обща преживяемост е почти наполовина по-ниска поради вторична миелоидна левкемия, други тумори и други усложнения. свързани с повторно лечение.

Пациентите с Ходжкинов лимфом и рецидиви след PCT или комбинирано лечение според времето на възникване на рецидив, естеството на протичането му и отговорът на повторното лечение се разделят на натриеви групи:

1) пациенти с прогресия на заболяването, които не са постигнали пълна ремисия след първата програма за лечение или с пълна ремисия по-малко от 3 месеца. след края на лечението;
2) пациенти, при които пълната ремисия е продължила повече от 3 месеца, но по-малко от 1 година;
3) пациенти, при които пълната ремисия е продължила повече от 1 година.

Средната преживяемост след рецидив при тези групи е съответно 1,3, 2,6 и 4,3 години. Когато използвате XT първи ред, вкл. след програмата ABVD многократните пълни ремисии се постигат само при 10-15% от пациентите в първите две групи и при 50-85% от пациентите, ако първата ремисия е продължила повече от година. Само 11% от пациентите и 24% от пациентите в групата с ремисия, продължила повече от година, могат да преживеят 20-годишната крачка след многократно лечение в групата на пациентите с първата ремисия, продължила по-малко от година..

Използването на схеми от втора линия позволява да се увеличи честотата на пълните ремисии при пациенти с ранен рецидив на Ходжкинов лимфом до 25-40% (схеми CEP, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM и др.), Но 3-годишен курс без рецидив се наблюдава само в 10- 30% от пациентите. През последните 30 години бяха предложени много схеми от втора линия, но тяхната ефективност остава непроменена..

През последните две десетилетия XT с висока доза се използва все повече за лечение на тази група пациенти под защитата на автоложна трансплантация на костен мозък и / или автоложни хематопоетични прогениторни клетки от периферна кръв. Основните индикации за XT с висока доза са първите ранни и втори рецидиви. Използването на този метод на лечение при първично резистентни пациенти и пациенти при трети и следващи рецидиви е по-малко успешно..

Лечението се състои от два етапа. На първия етап индукционната терапия се провежда с 2-4 цикъла на PCT съгласно една от схемите на втория ред. През последните години за тази цел са предложени втори вериги ICE, IGEV, DHAP, ASHAP, Dexa-BEAM (виж по-долу). След постигане на пълна или частична ремисия с продължителност най-малко 4 седмици. мобилизиране на ХСО хематопоетични прекурсорни клетки, събиране на хематопоетични прекурсорни клетки от периферна кръв и / или костномозъчен ексфузия и след това се провежда етап на висока доза.

Най-често срещаните схеми за високи дози са BEAM и CBV..

Кармустин (BCNU) - 300 mg / m2 на 1-ви ден.
Етопозид - 100-200 mg / m2 на 2-ия-5-ия ден.
Цитарабин (Cytosar) - 200-400 mg / m2 на 2-5-ия ден.
Мелфалан - 140 mg / m2 на 6-ия ден.

Връщането на кръвотворните хематопоетични прогениторни клетки и / или автомиелотрансплантация се извършва на 7-ия ден.

Циклофосфамид - 1,5 g / m2 в дни 1-4.
Етопозид - 100-150 mg / m2 на всеки 12 часа на 1-3-ия ден, 6 инжекции.
Кармустин (BCNU) - 300 mg / m2 на 1-ви ден.

Връщането на кръвотворните хематопоетични прогениторни клетки и / или автомиелотрансплантация се извършва на 5-ия ден.

Противопоказания за XT с висока доза: отсъствие на персистираща (по-малко от 4-6 седмици) пълна или частична ремисия, статус на ECOG> 2 точки, намаляване на сърдечния дебит до 60% или по-малко, наличие на функционална белодробна недостатъчност, неконтролирана инфекция.

Индукционната терапия според всеки режим на втора линия се провежда в конвенционални химиотерапевтични или хематологични отделения, но етапът с високи дози може да се провежда само в специализирани отделения с подходящо обучен медицински персонал и подходящо оборудване.

Тези лечебни програми позволиха увеличаване на броя на пълните ремисии до 60-80%, 3-годишната преживяемост без рецидив до 40-60%, но разликите в общата преживяемост за 5 години са по-малко значими, тъй като много пациенти след неуспех на лечение с програми от втора линия получават XT с висока доза във втория или последващия рецидив.

Следните схеми от втора линия се използват главно за предизвикване на ремисия преди XT с високи дози.

Ифосфамид - 2000 mg / m2 в 400 ml 0,9% разтвор на интравенозна 6-часова инфузия на натриев хлорид дневно на 1-4 дни.

Необходимо е да се поддържа алкална реакция на урина (pH> 7.4), която обикновено се постига чрез прилагане на 200 ml 4,2% разтвор на натриев бикарбонат преди приложението на ифосфамид. За предпазване на лигавицата на пикочния мехур от ефектите на ифосфамид се използва месна (Uromitexan) в обща доза от 100% от дозата цитостатик.

Въвеждането на месна се извършва по следната схема: 50% от дневната доза iv капе с обичайната скорост паралелно с инфузии на ифосфамид (възможно е приложение в същата бутилка с ифосфамид). След края на инфузиите на ифосфамид се препоръчва интравенозно капене на месна в доза 25% от дозата на ифосфамид след 4 и 8 часа.

Gemcitabine (Gemzar) - 800 mg / m2 в 400 ml от 0,9% разтвор на интравенозен натриев хлорид i.v. капе в продължение на 30 минути на първия и четвъртия ден.
Винорелбин (Navelbin) - 20 mg / m2 в 100-150 ml от 0,9% разтвор на интравенозен натриев хлорид IV капене за 6-8 минути на първия ден.
Преднизолонум - 100 mg / m2 вътре на 1-ви-4-ия ден от терапията с постепенно отменяне през 3-4 дни.
Цикълът се повтаря на 21-28-ия ден, като се брои от първия ден на предишния цикъл.

Ифосфамид - 5 000 mg / m2 iv 12-часова инфузия на 2-ри ден + месна (вижте графиката на IGEV). Карбоплатин - капка AUC 5 (не повече от 800 mg) на втория ден.
Етопозид - 100 mg / m2 iv през 1-3-ия ден.

Цикълът се повтаря на 21-28-ия ден, като се брои от първия ден на предишния цикъл.

ASHAP

Доксорубицин - 10 mg / m2 iv непрекъсната инфузия в дни 1-4.
Цисплатин - 25 mg / m2 iv непрекъсната инфузия в дни 1-4 (водно натоварване в съответствие с инструкциите за въвеждане на цисплатин).
Цитарабин - 1500 mg / m2 iv двучасова непрекъсната инфузия на 5-ия ден.
Метилпреднизолон - 500 mg / m2 iv 15-минутна инфузия в дни 1-5.

Цикълът се повтаря на 21-28-ия ден, като се брои от първия ден на предишния цикъл.

Дексаметазон - 40 mg / m2 iv дневно в дни 1-5.
Цитарабин - 2000 mg / m2 iv два пъти дневно на 2-ри ден.
Цисплатин - 100 mg / m2 iv 24-часова непрекъсната инфузия на първия ден (водно натоварване в съответствие с инструкциите за въвеждане на цисплатин).

Повтарянето на цикъла на 21-28-ия ден.

DEXA-лъч

Дексаметазон - 8 mg перорално 3 пъти дневно на 1-10-ия ден.
Кармустин (BCNU) - 60 mg / m2 iv на 2-ри ден или Lomustine (CCNU) - 80 mg / m2 iv на 2-ри ден.
Мелфалан - 20 mg / m2 iv на 3-ия ден.
Етопозид - 200 mg / m2 iv на 4-ия-7-ия ден.
Цитарабин (Cytosar) - 100 mg / m2 iv на всеки 12 часа на 4-ия-7-ия ден.
CSF - на 8-18-ия ден.

Повторение на цикъла на 28-ия ден.

Забележки:

1. 48 часа преди началото и целия период на химиотерапевтичния цикъл се препоръчва да се приема алопуринол в доза от 600 mg на ден, докато дневният обем на урината трябва да бъде адекватен, а реакцията на урина трябва да е неутрална или леко алкална. При бъбречна недостатъчност дозата на алопуринол се регулира в зависимост от нивото на креатинин..

2. Един от методите на принудителна диуреза за поддържане на полиурия над 2000 ml / ден може да бъде общ воден товар от 2000-3000 ml / m2 (разтвор на Рингер, 5% разтвор на глюкоза, 0,9% разтвор на натриев хлорид) с въвеждането на диуретици според показанията. Общото водно натоварване включва цялото изпито количество течност и цялата течност, инжектирана парентерално.

3. По време на PCT цикъла е необходимо ежедневно приложение на антиеметици (ондансетрон, гранисетрон и др.).

4. За да се защити стомашно-чревната лигавица по време на приема на преднизолон, се препоръчва да се приема омепразол (или парит) в доза 20 mg / ден.

5. Използването на G-CSF (Neupogen в доза 5 μg / kg или неговите аналози в адекватни дози) се препоръчва при наличие на стандартни показания: левкопения под 1000 и лимфопения под 300 или левкопения от III степен, придружена от фебрилна треска.

6. Препоръчва се драстично ограничаване на сокове, плодови напитки, пресни плодове и зеленчуци, както и прием на лекарства, които включват високи дози аскорбинова киселина, за да се изключат продукти, които не са преминали термична обработка. Режим за пиене - слабо алкални минерални води.

Препоръчително е да започнете натоварване с питейна вода от 2000-3000 мл / ден за 1-2 дни преди началото на XT.

При лечението на повтарящи се рецидиви, в зависимост от времето на възникването им и предишната терапия, се използват както схеми на първа, така и втора линия. Въпреки това, всеки следващ рецидив намалява шансовете на пациента за дългосрочно оцеляване: 10-годишен етап оцеляват по-малко от 10% от пациентите с четвърти рецидив на Ходжкинов лимфом.

B-CAV

Блеомицин - 5 mg / m2 на iv в дни 1, 28 и 35.
Ломустин (CCNU) - 100 mg / m2 перорално на първия ден.
Доксорубицин (Адриамицин) - 50 mg / m2 iv на 1-ви ден.
Винбластин - 6 mg / m2 iv на 1-ви ден.

Повторете цикъла на 42-ия ден.

Abdic

Доксорубицин - 45 mg / m2 iv на 1-ви ден.
Блеомицин - 5 mg / m2 iv дневно на 1-5 дни.
Дакарбазин - 200 mg / m2 iv дневно на 1-5-ия ден.
Ломустин - 50 mg / m2 вътре на първия ден.
Етопозид - 40 mg / m2 с iv дневно на 1-5-ия ден.

Повторение на цикъла на 28-ия ден.

Тъй като повечето пациенти с множество рецидиви имат затруднен достъп до периферни вени, по-долу са дадени няколко перорални режима на втора линия..

Схеми с перорално приложение на лекарства за химиотерапия SER (перорална модификация)

Преднизолонум - 40 mg / m2 вътре всеки ден на 1-7-ия ден.
Етопозид - 100 mg / m2 перорално дневно на 1-3 дни.
Ломустин (CCNU) - 80 mg / m2 перорално на първия ден.
Хлорамбуцил (Leikeran) - 20 mg / m2 перорално дневно на 1-4 дни.

Повторете цикъла на ден 28-35.

Ломустин - 80 mg / m2 вътре на първия ден.
Етопозид - 100 mg / m2 перорално на 1-3 и 21-23 дни.
Метотрексат - 30 mg / m2 перорално на дни 1,8, 21 и 28.

Повторете цикъла на 42-ия ден.

Ломустин - 80 mg / m2 вътре на първия ден.
Мелфалан (Alkeran) - 7,5 mg / m2 перорално дневно на 1-5-ия ден.
Етопозид - 100 mg / m2 перорално дневно на 6-10-ия ден.
Преднизолонум - 100 mg / m2 вътре всеки ден на 1-10-ия ден.

Повторете цикъла на 42-ия ден.

Възможно е използването на други схеми..

Курсът на лимфома на Ходжкин при пациенти от по-възрастни групи има свои собствени характеристики. Това се дължи на късната циркулация на пациентите, голям брой генерализирани етапи и по-малък обем на изследване. Ефективността на моно- и полихимиотерапията в намалени дози обаче не е висока, но при адекватно изследване и прилагане на съвременни програми за лечение, както и при пациенти на възраст над 60 години може да се получат до 70-80% от пълната ремисия, докато при пациенти с локализиран стадий 5-годишната преживяемост достига 90 % Лечението на тази група пациенти изисква значително по-голямо количество съпътстваща терапия и вниманието на лекар.

Реалната възможност за възстановяване на голям контингент от млади пациенти представляваше напълно нов проблем за лекарите - възможността за бременност и раждане при жени, които са се възстановили от Ходжкиновия лимфом - и следователно задачата да предпази яйчниците от вредното въздействие на химиотерапевтичните лекарства, предимно от алкилиращи лекарства. За тази цел се предписват хормонални лекарства, които потискат овулацията..

При млади жени под 25 години е възможно да се предписват перорални контрацептиви с ниска доза (Regulon, Novinet, Marvelon, Marcelon), а при пациенти над 25 години е за предпочитане да се предписват LH-RH агонисти (goserelin, buserelin), изборът на които трябва да се извърши от гинеколог. Лекарствата се предписват преди началото на XT и се приемат непрекъснато през цялото време на лечението. Последващото оттегляне е съобразено с гинеколога.

Както показва опитът на редица местни и чуждестранни клиники, бременността и раждането в период на упорита ремисия не натоварват прогнозата на заболяването. Честотата на рецидивите на лимфома на Ходжкин при жени, които раждат в пълна ремисия, е само 14%, което не надвишава броя на рецидивите в популацията на пациентите с Ходжкинов лимфом като цяло..

Броят на рецидивите е по-нисък (само 9%) в групата на пациентите, които са били в пълна ремисия повече от 3 години, но достига 44% при жени, родили през първите 3 години след лечението, което съответства на разпределението на честотата на рецидивите едновременно в цялата популация на пациентите с лимфом на Ходжкин.

Освен това, през първите 3-5 години след лечението, пациентите с лимфом на Ходжкин запазват висока честота на вирусни и бактериални инфекции, което е свързано с бавно възстановяване на имунната система и влияе неблагоприятно върху хода на бременността и здравето на детето. По този начин жените трябва да бъдат предупредени за нежеланието на бременността през първите 3-5 години след края на лечението. Честотата на патологията при деца, родени от майки, претърпели лимфом на Ходжкин и лечението му не е по-висока, отколкото в общата популация на здрави жени.