Основен / Хематом

Миастения гравис

Хематом

КОД ICD10

G70 - Миастения гравис и други нарушения на нервно-мускулния синапс: изключени: ботулизъм (A05.1), преходна неонатална миастения гравис (P94.0)

G70.0 - Миастения гравис

G70.1 - Токсични нарушения на невромускулния синапс

G70.2 - Вродена или придобита миастения гравис

G70.8 - Други нарушения на нервно-мускулния синапс

G70.9 - Неопределено нарушение на нервно-мускулния синапс

епидемиология

Миастенията гравис е сравнително рядко заболяване, въпреки че има достатъчно причини да се смята, че се наблюдава много по-често, отколкото се смяташе досега. Хората с HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 фенотип са най-предразположени към болести. Разпространението на миастения гравис е 0,5 - 5 случая на 100 хиляди души, но в момента има тенденция за увеличаване на броя на пациентите и тя е 10 - 24 случая на 100 хиляди души. Миастенията гравис може да дебютира във всяка възраст, като се започне от ранна детска възраст (по-често при момичета и юноши) и завършва в напреднала възраст. Деца и юноши под 17 години съставляват 9-15% от пациентите с миастения гравис. В детството по-често се среща ювенилна форма на миастения. Приблизително 5-20% от бебетата (според различни източници), родени от майки, страдащи от миастения гравис, развиват преходна неонатална миастения гравис (TNM) поради прехвърляне на антитела към ацетилхолиновите рецептори (AChR) от майката през плацентарната бариера. Най-високата честота се наблюдава при 2 възрастови категории: 20–40 години (жените са по-склонни да се разболеят през този период) и 65–75 години (през този период мъжете и жените са засегнати еднакво често). Средната възраст в началото на заболяването при жените е 26 години, при мъжете е 31 години..

етиопатогенезата

Според съвременните концепции, основата на патогенезата на миастения гравис е автоимунна реакция, причинена от свързването на антитела за рецептор на ацетилхолин (AChR) с постсинаптични мембрани на набраздени мускули. Броят на тези рецептори е значително намален под въздействието на тези автоантитела. В някои случаи с автоимунна миастения гравис (MG) антитела срещу антитела към AChR не се откриват и тази форма се нарича серонегативна миастения гравис (CH-MG). Терминът "серонегативен" е неточен по отношение на група пациенти, включително деца, които имат антитела от клас IgG към мускулно специфичен рецептор тирозин киназа (MSC). Тази форма се нарича Musk-MG. Въпреки че са получени убедителни доказателства за патогенността на AHR AT, патогенетичната роля на MusK AT остава неясна. Други антитела, чиято роля не е установена, също могат да бъдат открити, включително титин, рианодинови рецептори и вътреклетъчен AChP-свързан протеин рапсин.

Механизмът, който задейства производството на антитела, остава неизвестен. Ролята на тимусната жлеза е показана от комбинацията от AChR и лимфоидна хиперплазия на тумори на тимуса, както и ефективността на тимектомия. При MUSC-MG, ако бъде открит, то само малки хистологични промени в тимуса. Наличието на генетична предразположеност е показано от сравнително често наблюдаваните клинични и електромиографски (EMG) симптоми при роднините на пациента и често срещащи се отделни групи антигени от основния комплекс за съвместимост с човешката тъкан (HLA).

Има комбинация с други автоимунни нарушения, особено с патология на щитовидната жлеза (хипер- или хипотиреоидизъм), ревматоиден артрит, лупус еритематозус и диабет. Според някои изследователи злокачествените тумори са наблюдавани при 5% от децата.

КЛАСИРАНЕ

Има няколко класификации на миастения гравис. Най-разпространената класификация в света според Оссерман (приета като международна през 1959 г. в Лос Анджелис, модифицирана през 1971 г. от Оссерман и Дженкин).

  • Генерализирана миастения гравис:
  • Миастения гравис
  • Вродена миастения гравис
  • Доброкачествено с офталмопареза или офталмоплегия
  • Семейна детска стая
  • Младежка миастения гравис
  • Очна миастения гравис:
  • млад
  • възрастен

СРЕЩУ. Лобзин през 1960г се предлага класификация на миастенията по протежение на патологичния процес:

  1. остро начало с бързо развитие на симптоматичния комплекс и впоследствие бавна прогресия,
  2. остро начало, по-дълго (от 3 месеца до 1 година) развитие на синдрома, курс с ремисии, но стабилна прогресия,
  3. постепенно начало, бавно развитие за няколко години и последващ бавно прогресиращ курс,
  4. начало с ограничени мускулни групи и бавна прогресия.

През 1965 г. А.Г. Панов, Л.В. Dovgel и V.S. Лобзин разработи класификация на миастенията според локализацията на патологичния процес, като вземе предвид нарушаването на жизненоважните функции (дихателни и сърдечни нарушения):

  • обобщени: а) без нарушаване на жизнените функции, б) с нарушено дишане и сърдечна дейност;
  • локални: а) лицева форма (очна, фарингеално-лицева), б) мускулно-скелетна форма: без дихателна недостатъчност и дихателна недостатъчност.

Най-удобната класификация за практикуващ е тази, предложена през 1965 г. от B.M. Hechtom. Той отчита естеството на хода на заболяването, степента на генерализиране на миастеничния процес, тежестта на двигателните нарушения и степента на тяхното компенсиране на фона на инхибиторите на ацетилхолинестераза (AChE), което помага да се формулира диагнозата доста пълно и точно.

По естеството на курса:

  1. Миастенични епизоди (единични или ремитиращи) - преходни двигателни нарушения с пълна регресия (10-12%).
  2. Миастенични състояния (т.е. стационарен курс) - неподвижна непрогресивна форма в продължение на много години (13%).
  3. Прогресиращ курс - стабилна прогресия на заболяването (50-48%).
  4. Злокачествена форма - остро начало и бързо увеличаване на мускулната дисфункция (25%).

Формите се смесват една с друга.

  • локални (ограничени) процеси: очни, луковични, лицеви, черепни, стволови;
  • генерализирани процеси: генерализирани без булбарни нарушения, генерализирани и генерализирани с дихателна недостатъчност.

Според тежестта на двигателните нарушения:

Според степента на компенсация на двигателните нарушения на фона на инхибиторите на ацетилхолинестераза (AChE):

КЛИНИЧНА СНИМКА

Юношеска автоимунна миастения гравис (UMH)

Симптомите на заболяването могат да се развият на всяка възраст, по-стара от една година, но най-често се появяват при момичета в юношеската им възраст. Променливост на мускулното състояние, добра мускулна сила след почивка и слабост след упражнение или в края на деня, т.е. умората е отличителен белег на миастеничната слабост. Понякога анамнестичните данни за умората липсват или са несигурни. Началото на заболяването може да бъде постепенно или внезапно, обикновено придружено от увреждане на околомоторните мускули с диплопия, офталмоплегия и птоза. Тези смущения могат да бъдат симетрични, асиметрични или едностранни. Обикновено слабите мускули на лицето, особено кръговият мускул на окото.

Слабостта на проксималните крайници може да се развие с началото на заболяването или по-късно. Времето на увреждане на различни мускулни групи варира значително, но често се наблюдава ранно увреждане на дихателните и орофарингеалните мускули, което изисква спешна помощ. В редки случаи, когато заболяването се проявява с увреждане на долните крайници, могат да възникнат диагностични трудности. Запазени дълбоки сухожилни рефлекси. При изследване на деца с развита дихателна недостатъчност при липса на белодробна патология е необходимо да се вземе предвид възможността за UMH, дори и да няма други симптоми на това заболяване.

Анамнезата, която показва наличието на UMH, обикновено, но не винаги, се потвърждава от откриването на мускулна умора по време на изследването. Първоначално мускулната сила може да бъде нормална или почти нормална и затова мускулната сила трябва да бъде оценена преди и след тренировка. Естественият ход на YMG е променлив. Заболяването е склонно към бавна прогресия, но с колебания в нарушената функция. При хроничен процес симптомите и слабостта могат да се колебаят по-малко. Миастеничните кризи с повишена слабост и особено с увреждане на дихателните мускули могат да се развият спонтанно или да последват заболявания, възникващи с повишаване на телесната температура; това може да изисква изкуствена вентилация. Смъртта обикновено настъпва поради съпътстваща терапевтична патология..

Честотата на случаите, при които лезията е ограничена само до окотомоторните мускули (очна миастения гравис) варира значително в различни публикации, но вероятно е 20-50% и до 80% при малки деца в Китай. MUSC-MG се среща по-често при жени, слабостта на окомоторните мускули и мускулите на черепа преобладава в клиничната картина, забелязват се чести респираторни кризи. Разликите между MusK-MG и AHR-MG все още не се забелязват..

Преходна неонатална форма (миастения гравис)

С неонаталната форма миастеничният синдром има преходен характер. Клиничните прояви включват обща мускулна хипотония, слаб плач, задух и смучене, евентуално развиваща се птоза, амимия, околомоторни нарушения, нарушения на преглъщането и намаляване на дълбоките рефлекси. Доказано е, че преходният миастеничен синдром, който се проявява при такива деца в първите дни от живота и продължава 1-1,5 месеца, се дължи на прехвърлянето на антитела към AXR от майката през плацентарната бариера.

Вродени миастенични синдроми (IUDs) - генетично детерминирани, не-антитяло медиирани нарушения на невромускулното предаване, обикновено дебютират в неонаталния период или през първата или втората година от живота. Анатомично, IUD могат да се развият поради молекулен дефект на протеини на пресинаптично, синаптично и постсинаптично ниво; Известни са много генни мутации, причиняващи тези дефекти. Рядко болестта дебютира в по-старо детство или дори в зряла възраст, като в този случай често се поставя погрешна диагноза на серонегативна автоимунна миастения гравис. Клиничната картина е хетерогенна. Първите нарушения могат да бъдат намаляване на движенията на плода и артрогрипоза. В неонаталния период често преобладават трудности с храненето, лошо сукане и тих плач, птоза и офталмоплегия, слабост на лицевия мускул и генерализирана слабост. Описани са лек дисморфизъм на лицето и високо небце. По-късно може да се отбележи забавено двигателно развитие, флуктуираща птоза и офталмоплегия, орофарингеална дисфункция, изискваща хранене през епруветка поради риск от аспирация, слабост и умора. Може да се появи и сколиоза. Опасните за живота епизоди на дихателна недостатъчност с внезапна апнея и цианоза могат да се превърнат в сериозен проблем от раждането и по-късно в ранна детска възраст. Често тези епизоди са предизвикани от леки инфекции или други съпътстващи заболявания и са отличителен белег на състояние, което сега се нарича IUD с епизодична апнея, считано по-рано за семейна миастения на бебетата. Досега тези синдроми не са проучени изцяло; последните постижения ни позволяват да създадем по-напреднала класификация и да идентифицираме фенотипово-генотипни връзки.

По този начин разликата между всички симптоми на миастения гравис е динамичността през деня, увеличаването след упражнения, обратимостта или намаляването на тежестта им след почивка.

Специално условие е миастеничната криза, при която поради различни причини рязко влошаване на състоянието възниква с нарушение на жизнените функции. Молекулярната основа на миастеничната криза вероятно ще бъде рязко намаляване на броя на функциониращите AHR поради масивна атака от техните автоантитела. Често миастеничната криза се провокира от бронхопулмонална инфекция, а в някои случаи пневмония се развива на фона на кризата и тогава дихателните разстройства могат да бъдат смесени. Възможно е да се разграничи миастеничната криза от други сериозни състояния, придружени от респираторни разстройства, чрез наличието на булбарния синдром, хипомимия, птоза, асиметрична външна офталмопареза, слабост и умора на мускулите на крайниците и шията, намаляващи в отговор на въвеждането на AChE инхибитори.

Миастеничната криза трябва да се разграничава от холинергичната, която се развива с прекомерна доза AChE инхибитори. Чести симптоми на кризи са силна слабост на доброволните мускули с дихателна недостатъчност и синдром на булбар, психомоторна възбуда и нарушено съзнание (ступор, кома).

Смесени (миастенични + холинергични) кризи се появяват при пациенти с миастения гравис с неправилен прием и / или първоначално тесен диапазон от терапевтични дози АСЕ инхибитори, както и на фона на състояния, които причиняват обща или мускулна слабост от различен произход (интеркурентни инфекции, соматични, хормонални нарушения, прилагане на лекарства и др. засягащи контрактилната функция на доброволните мускули и т.н.).

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата миастения гравис се поставя въз основа на анамнестични данни, клиничен преглед, положителен тест с AChE инхибитори, електрофизиологичен преглед и динамично наблюдение.

  • При събиране на анамнеза се обръща внимание на променливостта на симптомите през деня, връзката им с натоварването, наличието на частична или пълна ремисия, обратимостта на симптомите при приемане на AChE инхибитори (за продължителността на тяхното действие) и адекватна имуносупресивна терапия.
  • Клиничният преглед трябва да включва изследване на общия неврологичен статус, както и проверка на силата на произволните мускули на лицето, шията, багажника и крайниците преди и след упражнение (оценка на силата в точки, където 0 е липсата на сила, 5 е силата на тази мускулна група на здравия човек). Един от най-важните клинични тестове за диагностициране на миастения гравис е наличието на синдром на патологична мускулна умора: увеличаване на симптомите след упражнение. Например, увеличаване на птоза, околомоторни нарушения по време на фиксиране на погледа, след примигване; намалена сила в отделните мускулни групи след многократни активни движения в изследвания крайник, клекове или ходене; появата или увеличаването на говорни нарушения при изчисляването, четенето на глас и т.н. В същото време не се откриват симптоми на органично увреждане на нервната и нервно-мускулната система (при липса на съпътстващи заболявания): няма нарушения в рефлекторната и координиращата сфера, чувствителността е запазена, в типичните случаи няма мускулна атрофия, мускулен тонус е запазен.
  • Употребата на антихолинестеразни лекарства. Специфичен тест за диагностика на миастения гравис е тест с AChE инхибитори: неостигмин метил сулфат (ATX код: N07AA01, Proserin), пиридостигмин хидрохлорид (ATX код: N07AA02, Калимин). След въвеждането на едно от тези лекарства ефектът се наблюдава в една или повече отслабени мускули. Най-честият тест е с Proserinum. Дозата се избира индивидуално от изчисляването на 0,125 mg / kg телесно тегло (приблизително: 1,5 ml 0,05% разтвор - с телесно тегло до 70 kg и 2 ml - с телесно тегло над 70 kg или с изразена генерализирана слабост на мускулите на крайниците, без да се взема предвид телесното тегло). Може да бъде избран всеки парентерален начин на приложение, но обикновено се прилага подкожна инжекция. Ефектът на лекарството се оценява след 30-40 минути. За цялостен пълен тест се счита, че когато мускулната сила се възстанови на 5 точки с компенсация за разстройства на булбар и окуломотор, положителен непълен тест е, когато силата се увеличава с 1-2 точки, но без пълното й възстановяване и (или) запазване на намаления дефект на луковицата или околомотора. Частичната компенсация се състои в избирателното действие на АСЕ инхибиторите върху отделните мускулни групи, като правило, с увеличаване на силата на доброволните мускули с 1 точка. Подчертава се съмнителен прозерин тест, когато има известна положителна динамика във връзка с определени симптоми (понижение на птоза с 1-2 мм, леко увеличаване на обхвата на движенията на очните ябълки, малко по-звучен глас, впечатление за леко увеличаване на мускулната сила на крайниците и др. Ако диагнозата миастения гравис причинява съмнение, динамично наблюдение, е необходим пробен курс на AChE инхибитори (Калимин в комбинация с калиеви препарати само стриктно избягване на холинергични реакции), повторно клинично и електромиографско изследване (ЕМГ).
  • Итеративната нервна стимулация (ISN) разкрива електрическа нервно-мускулна блокада. Общите потенциали за действие на мускула се фиксират от повърхностните електроди, по-добре над слабия мускул; честота на нервна стимулация 3Hz и 5Hz. Намаляване на амплитудата с повече от 10% между третия и петия потенциал се счита за положителен резултат. Този тест причинява стрес, особено при малки деца, и затова трябва да се извършва пестеливо. Техническите затруднения при малките деца също са проблем и затова, преди да обявите теста за положителен, трябва да сте напълно сигурни, че намаляването на амплитудата се случва според миастеничния тип. ЕМГ с едно влакно, който позволява да се открие повишено „треперене“, като същевременно се намаляват двойки влакна, е по-чувствителен от класическия ISN, но трудно се прилага при деца. Нормалният ISN не изключва диагнозата YMG.
  • Определяне на антитела. Антителата срещу AChR се откриват при деца в рамките на 60-80%. В препубертална възраст тестът е положителен при приблизително 50% от децата. Титърът на антителата намалява при успешно лекувани пациенти. От тези серонегативни за антитела срещу AChR, около 40-50% са серонегативни за антитела срещу MusK. По-висока честота на наличието на тези антитела при деца не е точно установена, но те могат да присъстват в началото на заболяването в ранна детска възраст.
  • В диагностично сложни случаи се извършва морфологично изследване на мускулна биопсия (светлина, електронна микроскопия, хистохимична, имунохистохимична, имунофлуоресценция и други видове визуални изследвания на нервно-мускулния възел и околните тъкани). Основните качествени и количествени промени при миастения гравис се намират в постсинаптичната мембрана, която съдържа AChR, а в стадия на разширената клинична картина броят на AChR намалява до 10-30% от нормалните стойности, плътността им намалява. Разрушителните промени в крайната плоча на двигателя се комбинират с образуването на нови синаптични контакти поради разширяването на терминала на аксона с образуването на нови синаптични (често „незрели“) гънки, т.е. процеси на разрушаване и регенерация протичат едновременно.

Антихолинестеразният тест и ISN нямат висока чувствителност и специфичност, докато наличието на антитела към AChR е специфично за миастения гравис.

Преходна неонатална форма (миастения гравис)

Клиничните симптоми позволяват да се постави правилна диагноза, ако се знае, че майката има миастения гравис, но болестта на майката може да бъде недиагностицирана или асимптоматична. Диагнозата се потвърждава чрез интрамускулно или подкожно приложение на Неостигмин метил сулфат (ATX код: N07AA01, Proserin); STI може да се извърши и за потвърждаване на диагнозата, но провеждането й на тази възраст е технически трудно и болезнено. За диагностициране и след това за лечение е за предпочитане да се използва Неостигмин метил сулфат (ATX код: N07AA01, Proserin), особено преди хранене, тъй като ефектът му продължава по-дълго, което дава повече време за изследване (например една доза от 0,1 mg преди хранене и допълнителни дози при необходимост).

Вродени миастенични синдроми

Диагнозата се основава на клинично представяне и генетични изследвания..

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Най-честата неправилна диагноза на миастения гравис е свързана с птоза и различна степен на околомоторни нарушения. Следните заболявания трябва да бъдат изключени:

  • ендокринна офталмопатия;
  • мускулна дистрофия на ококофаринкса;
  • множествена склероза;
  • Синдром на Фишър;
  • ботулизъм;
  • Синдром на Толоза-Хънт;
  • митохондриални цитопатии;
  • Вродени миастенични синдроми и др..

Булбарните прояви на миастения гравис трябва да се диференцират със съдови и туморни лезии на мозъка, за които са характерни силно изразени мозъчни симптоми, както и липсата на динамизъм на разстройства и реакции при приемането на антихолинестеразни лекарства. Понякога възникват значителни затруднения при диференциалната диагноза на миастения гравис и амиотрофична латерална склероза (АЛС), при които в някои случаи са възможни не само клиничните симптоми на миастения гравис, но и нарушения в нервно-мускулната трансмисия и реакции към приложението на антихолинестеразни лекарства. В такива случаи правилната диагноза може да бъде поставена само след ЕМГ, която разкрива признаци на денервация и реиннервация, както и наличието на голям брой фасцикулационни потенциали, характерни за ALS. Респираторните разстройства и кризите при миастения гравис трябва да се диференцират от синдрома на Гилен-Баре (GBS), който се характеризира с арефлексия, нарушен състав на цереброспиналната течност, отсъствие на невромускулни нарушения на предаването и реакции на приложението на антихолинестеразни лекарства. Слабостта на мускулите на багажника и крайниците при пациенти с миастения гравис се диференцира с различни форми на вродени и придобити миопатии. Миопатичният процес, като правило, се характеризира с различно разпределение на двигателните нарушения от миастенията гравис: отсъствието (с редки изключения) на признаци на увреждане на екстраокуларни и булбарни мускули, респираторни разстройства; по-често придружени от намаляване или отсъствие на сухожилни рефлекси, различна степен на тежест на мускулна атрофия. Клинични симптоми, наподобяващи миастения гравис, са възможни и при други форми на невромускулни нарушения на предаването, като синдром на Ламберт-Ийтън и ботулизъм. И ако екстраокуларните, булбарните и дихателните нарушения не са характерни за синдрома на Ламберт-Ийтън, то те са основното клинично ядро ​​на ботулизма. Слабостта и умората на мускулите на багажника и крайниците, характерни за синдрома на Ламберт-Ийтън с ботулизъм, са сравнително редки. И двете форми се характеризират с хипо- или арефлексия..

Ефектът от въвеждането на антихолинестеразни лекарства със синдром на Ламберт-Ийтън е минимален, а с ботулизъм отсъства. Нарушенията на нервно-мускулната трансмисия се характеризират с намаляване на началната амплитуда на М-отговора и неговото значително увеличение по време на високочестотна стимулация (нарастване) или след максимално доброволно усилие. Най-общо трябва да се подчертае, че основната разлика между миастенията и другите форми на патология е динамичността на симптомите и положителната реакция при прилагането на антихолинестеразни лекарства.

ЛЕЧЕНИЕ

Юношеска автоимунна миастения гравис (UMH)

  1. Блокерите на холинестеразата са лекарства от първа линия. Тази група лекарства показва симптоматичен, а не терапевтичен ефект. Тези лекарства увеличават полуживота на ацетилхолин (AX), изхвърлен в синаптичната цепнатина, като инхибира хидролизата му чрез ацетилхолинестераза, като по този начин увеличава вероятността AX молекулите да достигнат до рецептори, броят на които е намален. Въпреки факта, че първоначално се наблюдава добър ефект, с течение на времето ефектът на лекарствата намалява. Пиридостигмин бромид (ATX код: N07AA02, Kalimin) в доза до 7 mg / kg / ден се предписва в 3-5 дози. Първоначалната доза Neostigmine метил сулфат (ATX код: N07AA01, Proserin) е 0,2-0,5 mg / kg на всеки четири часа при деца под 5 години и 0,25 mg / kg при по-големи деца, максималната единична доза е 15 mg. Децата от пубертета, които имат висока честота на ремисии, и децата с изолирана очна миастения гравис, често, но не винаги, могат да бъдат лекувани успешно само с блокери на холинестеразата и може да се нуждаят от имунотерапия.
  1. Кортикостероиди. Глюкокортикостероидите (GCS) причиняват ремисия при повечето деца с YMG, но дългосрочната употреба, особено при юноши, трябва да се извършва само като се вземе предвид фактът, че ефектът от терапията ще надхвърли потенциалните странични ефекти. Обикновено преднизонът (ATX код: H02AB06, преднизон) се предписва в доза 1-2 mg / kg / ден, докато се постигне стабилен ефект, след което лекарството постепенно, но много бавно се отменя. По правило Prednisone се приема сутрин веднага след закуска (или след лека закуска) до 10 сутринта, всеки следващ ден. В тежки случаи кортикостероидите се предписват ежедневно, но в неравномерни дози: максималните - на 1-вия ден и приблизително половината от максималните - на 2-ия ден. Преминаването към срещата на интервали може да бъде ефективно с поддържаща терапия, тъй като има минимизиране на страничните ефекти. При тежко заболяване може да се наложи интравенозен имуноглобулин или плазмафереза ​​за лечение на остро влошаване..
  2. Други видове дългосрочна имунотерапия - може да се наложи като алтернатива в случай на стероидна неефективност или за терапия без използване на стероиди. Азатиоприн (ATX код: L04AX01, Imuran) - като лекарство от първи избор, може да се използва в комбинация със стероиди или поотделно. Първоначалната доза е 50 mg / ден и до 100-200 mg / ден, заедно с поддържаща доза на преднизолон. Циклоспорин (ATX код: L04AD01, Cyclospirin Hexal, Cycloral-FS) може да бъде предписан при непоносимост към азатиоприн, а Циклофосфамид (ATX код: L01AA01) се използва при много тежки заболявания. При деца с рефрактерно протичане на заболяването успешно се прилага пулсова терапия с високи дози метилпреднизолон (H02AB04)..
  3. Замяна на плазмата. Плазмаферезата причинява бързо, но краткосрочно подобрение и се използва за лечение на миастенични кризи, както и за пред- и следоперативна подкрепа. Интравенозното приложение на имуноглобулини от клас G - нормален човешки имуноглобулин (ATX код: J06BA02, нормален човешки имуноглобулин) надвишава плазменото заместване по отношение на лесната употреба и профила на страничните ефекти при деца. Ефектът се наблюдава след 3-4 дни, но се запазва за по-малко от 3 месеца. Има малко публикации за специални проучвания за употребата на IVIG (интравенозни имуноглобулини) при деца. Според последните данни терапията с IVIG е важна за облекчаване на остри състояния, генерализирана форма на MG или като дългосрочна поддържаща терапия с неефективността на други методи на лечение, например, с терапия с пиридостигмин.
  1. Timectomy - използва се като основен метод за дългосрочно лечение, особено при деца с висок риск от развитие на усложнения на лечението с CE блокери или кортикостероиди или други видове имунотерапия. Хирургическата интервенция обикновено дава дългосрочно изразено подобрение, въпреки че от известно време пациентите все още се нуждаят от допълнителна поддържаща терапия поради факта, че очакваният следоперативен ефект може да не бъде реализиран в рамките на една година, а за развитието на максимума е необходим по-дълъг период. Тимектомия е показана в случаи на тежка или умерена тежест на заболяването, особено с развитието на респираторни разстройства и с орофаринкса в началото на заболяването или скоро след това. Може да се наложи краткосрочна терапия, като IVIG, заместване на плазмата или кортикостероиди, за да се стабилизира състоянието преди и след операцията. При деца, тимектомията увеличава честотата на ремисиите до 67%. Вероятността за ремисия или подобрение е по-висока, ако тимектомията се извършва в ранните етапи, особено през първата година след появата на симптомите. Тимектомия не се препоръчва при пациенти с MUSC-MG без тимома. Препоръчително е да се проведе тимектомия при пациенти без тимома под 60-годишна възраст и със серонегативна форма на MG.

Показания за хирургично лечение са:

а) злокачествени форми;

б) прогресивна форма;

в) миастенично състояние, в зависимост от тежестта на дефекта.

При локални форми хирургичното лечение е избирателно.

Противопоказания за тимектомия:

  • тежки декомпенсирани соматични заболявания;
  • старческа възраст (над 55 години).

Преди хирургично лечение е необходима предоперативна подготовка:

  • възстановителна терапия;
  • провеждане на терапевтична плазмафереза;
  • ако е необходимо, курс на глюкокортикостероидна терапия.

Управление на пациенти в болница в случай на миастенична криза

  1. На първо място е необходимо да се осигури адекватно дишане с помощта на принудителна интензивна вентилация (IVL). Показания за механична вентилация са нарушение на дихателния ритъм, цианоза, възбуда, загуба на съзнание, включване на спомагателни мускули, промяна в размера на зениците и липса на реакция към приложението на AHEP.
  2. Плазмафереза ​​или плазмосорбция. Провежда се от курса за 1-2 седмици с множество 2-5 операции.
  3. Използването на имуноглобулини. Нормалният човешки имуноглобулин (ATX код: J06BA02, Octagam) и нормалният човешки имуноглобулин [IgG + IgA + IgM], (ATX код: J06BA02, Пентаглобин) са имунореактивен протеин. Понастоящем имуноглобулиновата терапия е алтернатива на плазмаферезата поради сходството на механизмите, залегнали в тези методи на лечение. Имуноглобулините се предписват със скорост 0,4 g / kg / приложение, до 5 инфузии (до обща доза от 2 g / kg / курс).
  4. Употребата на антихолинестеразни лекарства (главно парентерално). Употребата на AHEP в размер на диагностичен тест е показана при всяка форма на криза (най-ефективно е приложението им при миастенична криза). Неостигмин метил сулфат (ATX код: N07AA01, Proserin) се прилага sc в доза от 1,5 до 2,5 ml, Атропин се прилага за намаляване на нежеланите ефекти (ATX код: A03BA01, Атропин сулфат) 0,2-0,5 ml 0, 1% разтвор. Резултатът се оценява като с прозерин проба.
  5. Предписване на глюкокортикостероидни лекарства. Най-ефективната пулсова терапия е метилпреднизолон (код АХТ: Н02АВ04, Солу-медрол, Метипред, Депо-медрол) венозно на капки във възрастова доза. След пулсова терапия се препоръчва ежедневен преднизолон (ATX код: H02AV06, преднизолон).
  6. На пациентите, получаващи кортикостероиди, е показана езофагогастродуоденоскопия с биопсия на Helicobacter pylori и морфологична диагноза с честота 1 път на 6 месеца, за да се изключат ерозивните, язвените процеси и гастропатиите.
  7. Профилактичните ваксинации, въвеждането на γ-глобулини са противопоказани. Редица автори препоръчват ваксинация срещу пневмококова инфекция и ваксинация срещу сезонен грип за всички пациенти с генерализирани и очни форми на MG..

Трябва да се помни, че приемането на определени лекарства, предписани за лечение на съпътстващи заболявания, нарушава невромускулното предаване. Обичайните лекарства с голяма вероятност за тежест на MG включват: аминогликозиди, хинолони / флуорохинолони (ципрофлоксацин), литиеви препарати, фенитоин, триметадион, прокаинамид, β-блокери (включително капки за очи). Сред често предписваните лекарства с висока степен на вероятност, свързани с теглото на MG, са ампицилин, антихолинергици, еритромицин, верапамил, радиопрозрачни лекарства. Пенициламинът може да провокира един от вариантите на MG; е описан синдром, подобен на миастения, причинен от D, L-карнитин. Ако състоянието на пациент, който получава високи дози кортикостероиди, се влоши, трябва да се обмисли възможността за развитие на стероидна миопатия.

Преходна неонатална форма (миастения гравис)

За диагностициране и след това за лечение е за предпочитане да се използва Неостигмин метил сулфат (ATX код: N07AA01, Proserin), особено преди хранене, тъй като ефектът му продължава по-дълго, което дава повече време за изследване (например една доза от 0,1 mg преди хранене и допълнителни дози при необходимост).

При тежки форми с дихателен дистрес и / или дълбока хипотония трябва да се използва заместителна трансфузия. Ефективността на IVIG не е установена. Симптомите обикновено изчезват след 4-6 седмици, но могат да продължат няколко месеца..

ИЗВЪН И ПРОГНОЗА

Най-тежкото протичане на миастенията гравис се наблюдава при деца с множество стигми на дизмбриогенеза (мускулно-скелетна дисплазия, нарушения в развитието на централната нервна система), невроендокринни нарушения (диенцефална темпорална пароксизмална обстановка, забавяне на растежа и пубертет поради хипопитуитарен синдром, придобит хирзумизъм и други) лимфоидна система на назофаринкса (аденоиди, тонзилит, фарингит), синдром на бронхиална обструкция и друга съпътстваща патология. При момчета с дебют на заболяването в предпуберталния период и регресия на симптомите на миастения гравис до края на пубертета обикновено се наблюдават постоянни ремисии..

Изборът на правилната тактика на лечение ви позволява да постигнете положителен ефект (постоянна пълна или частична ремисия със или без лекарства) при 80% от пациентите с миастения гравис. Към днешна дата обаче няма методи за прогнозиране на хода на заболяването и специфични патогенетични методи за лечение на миастения гравис..