Каква е опасността от кома след инсулт?

Комата след инсулт е състояние между живот и смърт, свързано с пълно поражение и разстройство на мозъка и всички физиологични системи. Това е вид защитна реакция на организма, която има незадоволителна прогноза. Вероятността за възстановяване от кома се записва рядко и изисква продължителна рехабилитация.

Защо пациентът изпада в кома

Кома с инсулт - следствие от апоплексичен удар, придружен от мозъчен кръвоизлив и водещ до безсъзнателно състояние с частична загуба на рефлекси.

Различават хеморагични и исхемични инсулти, характеризиращи се с увреждане на съдовете на мозъка.

Човек може да стигне до това състояние поради редица фактори:

• вътрешен мозъчен кръвоизлив, който възниква с повишаване на налягането в един от сегментите;
• исхемия - недостатъчно кръвоснабдяване на който и да е орган;
• мозъчен оток в резултат на хормонална дисфункция и хипоксия на мозъчните клетки;
• атерома (дегенерация) на съдовите стени;
• интоксикация на тялото;
• колагенози, характеризиращи се с промени в съединителната тъкан (капиляри);
• отлагане (ангиопатия) в мозъчните съдове на бета-амилоидния протеин;
• остра липса на витамини;
• заболявания на кръвта.

Комата с исхемичен инсулт се диагностицира по-рядко, главно придружена от независим изход от него. При хеморагичен кръвоизлив кома е опасна, тъй като води до некроза на големи участъци от мозъка.

Как да определим кой

Буквалното значение на думата "кома" е дълбок сън. Всъщност пациент в кома след инсулт е подобен на този, който спи. Човек живее, само невъзможно е да го събудиш, тъй като няма напълно никаква реакция.

Има редица признаци, които отличават комата от клинична смърт, припадък или дълбок сън. Те включват:

• продължително безсъзнание;
• слаба мозъчна дейност;
• едва изразено дишане;
• едва осезаем пулс;
• липса на реакция на зениците на светлина;
• фино биене на сърцето;
• нарушение на преноса на топлина;
• спонтанно движение на червата и уриниране;
• неотговаряне на стимули.

Горните знаци за всеки човек се появяват индивидуално. В някои случаи проявата на основни рефлекси продължава. Частичното запазване на спонтанното дишане понякога не изисква връзка с устройствата, а наличието на функции за поглъщане ви позволява да откажете храната чрез сонда. Често комата е придружена от реакция на леки стимули със спонтанни движения..

Комата се развива бързо. Въпреки това, при исхемичен инсулт е възможно ранното разпознаване на кома..

Последиците от инсулт могат да се предвидят, ако човек има следните симптоми:

• замаяност;
• зрението се намалява;
• сънливост се проявява;
• объркано съзнание;
• прозяване не спира;
• главоболие;
• крайниците изтръпват;
• движението е нарушено.

Навременната реакция на предупредителните знаци осигурява на хората допълнителен шанс за живот и впоследствие благоприятна прогноза за хода на заболяването.

Степени на кома при удар

Кома след инсулт е доста рядко срещано явление (регистрирано в 8% от случаите). Това е много сериозно състояние. Можете правилно да прогнозирате последствията, като определите степента на кома.

В медицината има 4 степени на развитие на кома при удари:

1. Първата степен се характеризира с инхибиране, проявяващо се с липса на отговор на болка и дразнители. Пациентът е в състояние да контактува, преглъща, леко се преобръща, изпълнява прости действия. Има положителна перспектива.
2. Втората степен се проявява чрез потискане на съзнанието, дълбок сън, липса на реакции, стесняване на зениците, неравномерно дишане. Възможни са спонтанни мускулни контракции, предсърдно мъждене. Шансовете за оцеляване са съмнителни.
3. Третата, атонична степен е придружена от безсъзнателно състояние, пълно отсъствие на рефлекси. Зениците се стесняват и не реагират на светлина. Липсата на мускулен тонус и сухожилни рефлекси провокира спазми. Фиксирана е аритмия, понижаване на налягането и температурата, неволно движение на червата. Прогнозата за оцеляване се свежда до нула..
4. Четвъртата степен се характеризира с арефлексия, мускулна атония. Разширяването на зениците е фиксирано, критично понижение на телесната температура. Всички мозъчни функции са нарушени, дишането е нередовно, спонтанно, с дълги закъснения. Възстановяването не е възможно.

В състояние на кома след инсулт човек не чува, не реагира на дразнители.

Определянето колко дълго ще продължи кома е почти невъзможно. Зависи от тежестта и степента на увреждане на мозъка, от местоположението на патологията и причината за инсулта, от неговото разнообразие, както и от скоростта на лечение. Най-често прогнозите са неблагоприятни.

Средната продължителност на човек в кома е 10-14 дни, но в медицинската практика са регистрирани случаи на много години на вегетативно състояние.

Доказано е, че при липса на кислород до мозъчните клетки повече от месец, жизнеспособността на човека не се възстановява.

Най-често смъртта настъпва 1-3 дни след влизането в кома. Следните фактори определят леталния изход:

• повтарящ се удар доведе до потапяне в "дълбок сън";
• липса на реакции на звуци, светлина, болка;
• възрастта на пациента е повече от 70 години;
• намаляване на серумния креатинин до критично ниво от 1,5 mg / dl;
• обширни мозъчни нарушения;
• некроза на мозъчните клетки.

Лабораторните кръвни изследвания, компютърната диагностика или магнитният резонанс могат да осигурят по-точна клинична картина..

Въведение в изкуствена кома след инсулт

Понякога се налага медицинско изключване на съзнанието на човек, за да се елиминират мозъчните опасни промени.

В случай на компресионен натиск върху мозъчните тъкани, техния оток или кръвоизливи и кървене в резултат на черепно-мозъчни наранявания, пациентът се потапя в изкуствена кома, която може да замести анестезията в кризисни дни.

Дългосрочната аналгезия може да стесни кръвоносните съдове, да намали напрежението на мозъчния поток и да избегне некрозата на мозъчната тъкан.

Седацията се причинява от въвеждането на контролирана висока доза специални лекарства, които инхибират централната нервна система, в условия на реанимация.

Това състояние може да продължи дълго и изисква постоянно наблюдение на състоянието на пациента. Всякакви реакции към външни стимули, движения показват възможността за връщане на съзнанието.

Задачата на медицинския персонал е да оказва помощ при напускане на кома.

Въвеждането в седация има странични ефекти, изразени от усложнения на дихателната система (трахеобронхит, пневмония, пневмоторекс), хемодинамични нарушения, бъбречна недостатъчност, както и неврологични патологии.

Грижи и лечение за пациенти в кома

При нарушено съзнание, след-ударна кома се придружава от независимо дишане и сърдечен пулс. Продължителността на кома с инсулт е невъзможно да се предвиди, следователно е необходима специална грижа за пациента.

Ето някои насоки:

1. Хранене. Тъй като пациентите с коматоза се хранят чрез специална сонда, инсталирана в стомаха, храната трябва да има течна консистенция. Детската храна е идеална за това: млечна смес или плодово и зеленчуково пюре в буркани.
2. Хигиена. За да се предотврати развитието на язви и язви под налягане, да се поддържа чистотата на тялото, е необходимо ежедневно да се третира кожата на пациента със сапунена вода или специални средства, както и да се почиства устната кухина на пациента с мокри марлеви кърпички. Гребете ежедневно (особено дълга коса) и мийте космати части поне 1 път седмично.
3. Промяна на позицията. За да се предотвратят пролежни болести, пациентът трябва систематично да се обръща в различни посоки.

В случай на обширен хеморагичен инсулт е показано хирургично отстраняване на хематома вътре в мозъка, което увеличава шансовете за възстановяване.

Кома в резултат на исхемичен инсулт се лекува в специализирано отделение за интензивно лечение на неврологичното отделение. Ако функциите за поддържане на живота са нарушени, пациентът е свързан с апарат за изкуствена вентилация на белите дробове (IVL) и монитор, който записва показателите на тялото. Евтаназията е забранена в Русия, следователно човешкият живот ще се поддържа толкова дълго, колкото отнема дни.

При исхемичен инсулт се предписва:

• антикоагуланти (аспирин, хепарин, варфарин, трентал);
• Ноотропни лекарства (Кавинтон, Мексидол, Актовегин, Церебролизин).

Изход от кома

Функциите, загубени в резултат на кома след инсулт, се връщат бавно. Излизането от кома след инсулт включва следните стъпки:

Грижи за пациентите

1. Функцията поглъщане се връща (лека), появява се реакцията на кожата и мускулите на външни прояви. Човек рефлексивно движи крайниците, главата си. Докторът прогнозира положително развитие.
2. Пациентът започва да бълнува, възможни са халюцинации, връща се съзнанието, възстановяват се паметта, зрението и частично речевите функции.
3. Възобновена двигателна активност: пациентът първо седи, след това бавно става и впоследствие ходи с подкрепа.

Когато съзнанието се върне, на пациента се показва томографско изследване за определяне на степента на увреждане на мозъка и избора на метода за последващо възстановяване.

Процесът на рехабилитация отнема много време и изисква морални и физически сили както от пациента, така и от близките.

Инсулт и кома са придружени от разрушаването на мозъчните клетки и загубата на жизненоважни функции на организма. Задачата на рехабилитацията е да гарантира, че тези процеси не се разпространяват в други части на мозъка. За да направите това, всеки ден за дълго време хората трябва да изпълняват постепенно ставайки по-сложни специални гимнастически упражнения.

Задачата на близките на жертвата в резултат на кома е да помогнат да се излезе от това състояние, създавайки най-благоприятните морални и психологически условия за рехабилитационния период.

Препоръки за роднини на пациенти

Излизането от кома изисква специално внимание.

За да се избегне повторение на инсулт на апоплексия, трябва да се спазват следните препоръки:

• вдъхновете надежда за възстановяване;
• създават благоприятен психологически климат и комфортна атмосфера;
• Мотивирайте се за ежедневни дейности и похвалите за успеха;
• майсторски умения за ръчен масаж.

Само любовта, грижата и вниманието могат да вършат чудеса. Обичайте и се грижете за себе си и за близките си, а благоприятната прогноза няма да ви накара да чакате.

Хеморагичен инсулт

Хеморагичен инсулт - какво е това? Симптоми, лечение и прогноза

Хеморагичен инсулт, остър мозъчносъдов инцидент (удар) по хеморагичен тип е остър клиничен синдром, който е следствие от мозъчно съдово увреждане и мозъчен кръвоизлив. Основната причина може да бъде увреждане както на артериите, така и на вените. Колкото по-голям е повреденият съд, толкова по-голямо е кървенето, в тежки случаи в тъканта се излива до 100 мл кръв. Полученият хематом механично компресира и измества нервната тъкан, в засегнатата област бързо се развива подуване.

Ако не се оказва медицинска помощ на жертвата в рамките на три часа, шансовете за оцеляване бързо намаляват и са склонни към нула. Според статистиката хеморагичните инсулти представляват малко над 20% от случаите на инсулт..

Какво е?

Хеморагичен инсулт е остър кръвоизлив в мозъка поради разкъсване или повишена съдова пропускливост. Този мозъчно-съдов инцидент е различен от класическия (исхемичен) инсулт, който е по-често срещан (70% от пациентите).

Характерът на съдовите промени при исхемичен удар е запушване на лумена им от кръвни съсиреци, което води до постепенна некроза на мозъчните клетки, а при хеморагично - нарушение на целостта на съдовата стена, в резултат на което мозъчната тъкан се импрегнира и изстисква от разлятата кръв.

Хеморагичният мозъчен удар е опасно и коварно заболяване. Тя се характеризира с:

1. Висока смъртност (60–70% от пациентите умират в рамките на първата седмица след началото на болестта).
2. Внезапност (при 60–65% от пациентите кръвоизливът протича без предишни симптоми).
3. Дълбока инвалидност на оцелелите пациенти - 70–80% от хората са на легло и не могат да се грижат за себе си, останалите 20–30% имат по-слабо изразен неврологичен дефицит (функция на крайниците, ходене, говор, зрение, интелект и др.)

Повече от 80% от мозъчните кръвоизливи са свързани с повишаване на кръвното налягане (хипертония). Приемът на антихипертензивни лекарства (нормализиране на кръвното налягане) може да намали риска от инсулт, количеството кръвоизлив и тежестта на мозъчното увреждане. Ако пациентите са хоспитализирани в медицинско заведение през първите 3 часа, това увеличава шансовете за оцеляване. Специализираните центрове за рехабилитация помагат да се възстановят загубените мозъчни функции възможно най-много след инсулт. Пълното излекуване е рядко, но възможно.

класификация

Трябва да се отбележи, че мозъчният инсулт води до почти моментална смърт. Само в редки случаи е възможно да се спаси живота на пациента с такава диагноза. В същото време няма шанс да се върне към пълноценен живот.

Мозъчният ствол е центърът на всички системи на тялото и е свързан директно с гръбначния мозък. Той служи като връзка между екипите на мозъчните центрове и нервите на тялото: благодарение на него ние сме в състояние да се движим, дишаме, преглъщаме, виждаме, чуваме и така нататък. Мозъчният ствол също регулира кръвоносната система, терморегулацията и сърдечната дейност. Ето защо увреждането му от удар най-често е фатално..

По произход се разграничават първичен и вторичен хеморагичен инсулт:

В зависимост от зоната на локализация, разграничавам следните видове хеморагичен инсулт:

1. Субарахноид - кръвоизлив в пространството между твърдите, меки и арахноидни мембрани на мозъка;
2. Кръвоизлив по периферията на мозъка или в дебелината на тъканта му;
3. Вентрикуларен кръвоизлив - локализиран в страничните вентрикули;
4. Комбиниран тип: протича с обширен кръвоизлив, засягащ няколко части на мозъка.

Периферният кръвоизлив е много по-малко опасен от интрацеребралния кръвоизлив, който безотказно провокира образуването на хематоми, отоци и последваща смърт на мозъчната тъкан. Хематомите се отличават и по локализация:

1. Лобар - хематомът е локализиран в рамките на един лоб на мозъка, без да излиза извън кората.
2. Медиален - кръвоизливът уврежда таламуса.
3. Латерално - увреждане на подкорковите ядра, локализирано в бялото вещество на полукълбото (фехтовка, амигдала, каудат, лещовидно ядро).
4. Смесени - най-често се срещат хематоми, засягащи няколко области на мозъка.

Клинични проявления

Симптомите на хеморагичен инсулт са разнообразни и се разделят на две големи групи: церебрални и фокални. Също така симптоматиката силно зависи от местоположението на фокуса на кръвоизлив, неговия размер, соматично състояние на пациента и много други фактори.

Следните симптоми включват мозъчни симптоми на хеморагичен инсулт:

1. Нарушения на съзнанието (зашеметяване, ступор, кома). Колкото по-голям е фокусът, толкова по-ниско е нивото на съзнанието. Въпреки това, с увреждане на мозъчния ствол, дори малък фокус на кръвоизлив води до тежка депресия на съзнанието.
2. виене на свят.
3. Гадене, повръщане.
4. Главоболие.
5. Обща слабост.
6. Проблеми с дишането.
7. Хемодинамични разстройства.

Значително фокалните симптоми включват признаци:

1. Пареза или плегия в крайниците, хемипареза е по-честа.
2. Пареза на лицевите мускули.
3. Речевите нарушения се развиват главно с лезии на левия темпорален лоб.
4. Зрителни увреждания (включително развитие на анизокория).
5. Увреждане на слуха.

Инсулт трябва да се подозира за всякакъв вид нарушения на речта при пациента, слабост в ръката и крака от едната страна, развитие на епилептични припадъци без провокиращи фактори (например употреба на алкохол), нарушено съзнание до кома. При всякакви съмнителни случаи е по-добре да го играете на сигурно място и да извикате линейка. Подозреното поведение и оценка на инсулт трябва да бъдат разгледани в отделна статия..

Кома за хеморагичен инсулт

Приблизително 90% от пациентите с HI в състояние на сопора или кома умират през първите пет дни, въпреки интензивното лечение. Нарушенията на съзнанието са характерни за много патологии, проявяващи се чрез инхибиране на функциите на ретикуларната формация на мозъка.

Нарушените мозъчни функции се развиват под влияние на:

1. Ендо- и екзотоксини - производни на крайните метаболитни продукти;
2. Кислородно и енергийно гладуване на мозъка;
3. Метаболитни нарушения в структурите на мозъка;
4. Разширяване на обема на мозъка.

От най-голямо значение за развитието на кома са ацидоза, мозъчен оток, повишено вътречерепно налягане, нарушена микроциркулация на мозъчните течности и кръв.

Състоянието на кома влияе върху функционирането на дихателната система, екскрецията (бъбреците) на храносмилането (черен дроб, черва). Оттеглянето от кома у дома е невъзможно и много трудно дори в реанимация.

Клиничното определение на кома се извършва според GCS (скалата на косата на Глазгоу), като се използват някои други методи, които са важни за клиницистите. Има четири стадия на кома. Най-лесното първо, а безнадеждното състояние на пациента съответства на четвъртия стадий на кома.

лечение

Терапията на острия удар може да включва:

• Облекчаване на болката, корекция на телесната температура (парацетамол, ефералган, напроксен, диклофенак, често опиати, пропафол). Аспизол, дантролен и магнезиев сулфат се прилагат венозно..
• Понижаване на кръвното налягане, което помага да се спре кървенето в мозъка. За тази цел се прилагат интравенозно лекарства: лабеталол, никардипин, есмолол, хидралазин. Въпреки това, рязко понижаване на налягането в първите дни не е позволено. След това се предписват таблетни препарати - каптоприл, еналаприл, капотен (като основна терапия, перорално или през епруветка).
• Диуретици с трайно повишаване на налягането (хлоротиазид, андапамид, лазикс), калциеви антагонисти (нимотоп, нифедипин).
• В случай на тежка хипотония се предписват капково вазопресори (норепинефрин, месатон, допамин).
• Постоянната интравенозна инфузия често се използва за прилагане на горните лекарства с контрол на нивото на налягане на всеки 15 минути.
• За намаляване на мозъчния оток се препоръчва дексаметазон в продължение на 3 дни (венозно). Ако отокът прогресира, глицеринът, бека, албуминът и реформанът капе..
• Постоянната интравенозна инфузия често се използва за прилагане на горните лекарства с контрол на нивото на налягане на всеки 15 минути.
• Препарати за коригиране на неврологични симптоми (успокоителни - диазепам, мускулни релаксанти - векуроний).
• Локалната терапия е насочена към премахване на раните под налягане и включва лечение на кожата с камфорен алкохол, талк на прах.
• Симптоматична терапия - антиконвулсанти (лоразепам, тиопентал или анестезия за 1-2 часа), лекарства за повръщане и гадене (метоклопрамид, торекан), срещу психомоторна възбуда (халоперидол). При пневмония и урологични инфекции се провежда курс на антибактериално лечение..

При наличие на големи хематоми (повече от 50 ml.) Се извършва хирургия. Ексцизия на мястото на кръвоизлив може да се извърши, ако той е локализиран в достъпната част на мозъка, както и ако пациентът не е в кома. Най-често се използват подрязване на шията от аневризма, епилация на пункция-аспирация на хематома, директното му отстраняване, както и камерна дренаж.

вещи

Ако пациентите могат да бъдат спасени, те са изправени пред неврологичен дефицит - симптоми, причинени от увреждане на областта на мозъка, в която е кръвоизливът.

Това може да бъде след хеморагичен инсулт:

• пареза и парализа - нарушение на движенията на крайниците върху едната половина на тялото, тъй като те са постоянно в огънато положение и е невъзможно да ги изправите;
• нарушение на говора и пълното му отсъствие;
• психични разстройства и раздразнителност;
• постоянни главоболия;
• нарушения на координацията на движението;
• невъзможност да ходи и дори да седи сам;
• зрително увреждане до пълна слепота;
• изкривено лице;
• вегетативно състояние - отсъствието на каквито и да е признаци на мозъчна дейност (съзнание, памет, говор, движения) по време на дишане и сърдечен пулс се запазват.

Симптомите на заболяването и продължителността им зависят от местоположението на кръвоизлива и неговия обем. Първите 3 дни са най-опасни, тъй като по това време се появяват тежки нарушения в мозъка. Повечето смъртни случаи (80–90%) настъпват през този период. Останалите 10-20% от пациентите умират в рамките на една до две седмици. Оцелелите пациенти постепенно се възстановяват от няколко седмици до 9-10 месеца.

Лява страна

Ако е засегната лявата страна, последствията се характеризират с неизправност на дясната страна на тялото. Пациентът има пълна или частична парализа и страдат не само кракът и ръката, но и половината от езика и ларинкса. Такива пациенти имат нарушения в походката, характерна поза на дясната ръка (сгъната от лодка).

Жертвата има влошаване на паметта и речта, нарушена способността за ясно изразяване на мисли. За поражението на лявото полукълбо на мозъка са характерни проблеми с разпознаването на времевата последователност, той не може да разложи сложни елементи на компоненти. Нарушения на писмения и разговорния език.

Правилната страна

Ако е засегната дясната страна, най-опасната последица е увреждане на мозъчния ствол, при което шансовете на човека за оцеляване са близо до нула. Този отдел отговаря за работата на сърцето и дихателната система..

Доста е трудно да се диагностицира хеморагичен инсулт вдясно, тъй като в тази част има центрове за ориентация в пространството и чувствителността. Тази лезия се определя от нарушение на речта при хора с дясна ръка (при левичари, речевият център е в лявото полукълбо). Освен това има ясна връзка: така че, ако дясната половина на мозъка е увредена, лявата страна страда и обратно.

Колко живеят след хеморагичен инсулт?

Прогнозата за хеморагичен инсулт е неблагоприятна. Зависи от местоположението и степента на лезията. Кръвоизлив в мозъчния ствол е опасен, който е придружен от дихателна недостатъчност и остри, лошо коригирани лекарства, понижение на кръвното налягане до критични числа. Камерният кръвоизлив с тяхното пробиване силно изтича и често завършва.

Колко живеят с хеморагичен инсулт? Тази патология завършва фатално в 50-90% от случаите. Може би настъпването на смъртта на първия ден - на фона на генерализирани припадъци, когато възникне дихателна недостатъчност. По-често смъртта настъпва по-късно, до 2 седмици. Това се дължи на каскада от биохимични реакции, предизвикани от изтичането на кръв в черепната кухина и водещи до смъртта на мозъчните клетки. Ако нито изместването на мозъка, нито проникването му (влизане в костната дупка), нито пробивът на кръв в вентрикулите и компенсаторните възможности на мозъка са достатъчно големи (това е по-характерно за деца и млади хора), тогава човек има голям шанс да оцелее.

На 1-2 седмици в допълнение към неврологичните разстройства се присъединяват усложнения, свързани с неподвижността на пациента, обостряне на хроничните му заболявания или свързването му с апарат за изкуствено дишане (пневмония, язви под налягане, черен дроб, бъбреци, сърдечно-съдова недостатъчност). И ако те не доведат до смърт, тогава до края на 2-3 седмици мозъчният оток е спрян. До 3-та седмица става ясно какви са последиците от хеморагичен инсулт в този случай..

Инсулт възстановяване

Периодът на рехабилитация след хеморагичен инсулт е дълъг, особено в напреднала възраст. Зависи от загубените функции и не гарантира пълната им рехабилитация. Най-бързо загубените способности се възстановяват през първата година след инсулт, след това този процес е по-бавен. Неврологичният дефицит, който остава след три години, вероятно ще остане за цял живот.

Невролозите и рехабитолозите са готови да помогнат за възстановяването на загубените функции, доколкото е възможно. За това:

• часовете се провеждат с психолог или психотерапевт;
• със загубата на умения за четене / писане се провеждат уроци за възобновяването им;
• хидротерапия (масаж в басейна, леки упражнения във водата);
• класове на специални симулатори;
• за нарушение на говора човек ще трябва да се справи с логопед; с пареза или парализа се провежда физиотерапия (например на апарата "Myoton"), масаж и терапевтична терапия с инструктор;
• предписват се лекарства, които ще помогнат за подновяване на загубените невронни връзки (Ceraxon, Somazina), които намаляват високото кръвно налягане (Еналаприл, Нифедипин), антидепресанти и успокоителни;
• цветна терапия - визуално лечение.

Прогнозата за възстановяване зависи от това колко голяма е площта, покрита от кръвоизлив, както и от това колко квалифицирани са били действията на лекари и рехабитолози. Хеморагичният инсулт е много сложна патология, последиците от която е малко вероятно да бъдат напълно елиминирани. Поддържащото лечение и рехабилитация трае много дълго време.

Колко дни трае кома след инсулт и има ли шанс да оцелее?

Комата е граница между живота и смъртта. Резултатът от инхибиране на нервните импулси в кората на главния мозък, подкортекса, подлежащите отдели. Клинично се проявява чрез инхибиране или загуба на съзнание, намаляване / отсъствие на реакция към външни стимули, изчезване на рефлексите. Помислете защо след инсулт се развива кома, каква е продължителността й, шансовете за оцеляване, пълно възстановяване.

Механизъм за развитие на кома

Увреждането на невроните се придружава от промяна в метаболизма на нервната тъкан. Вътреклетъчната течност навлиза в междуклетъчното пространство. Натрупвайки се, тя притиска капилярите, поради което храненето на нервните клетки се влошава още повече, работата им се нарушава. Комата може да се развие много бързо (няколко секунди или минути) или постепенно (до няколко часа, по-рядко дни). Най-често кома възниква след масивен или стволов удар, причинен от кръвоизлив, по-рядко запушване на мозъчните артерии.

суровост

След инсулт с различна тежест има 5 степени на кома:

• Прекома - умерено объркване, зашеметяващо. Жертвата изглежда сънлива, реагира инхибирано на външни стимули или обратното е твърде активна.
• 1 степен - изразен ступор. Пациентът реагира много бавно на силни външни стимули, включително болка. Може да изпълнява прости действия (въртене в леглото, питие), да отговаря с безсмислен набор от думи / отделни звуци, слаб мускулен тон.
• 2 степен - загуба на съзнание (ступор), основните рефлекси се запазват (реакцията на зениците към светлината, затваряне на очите при докосване на роговицата). При контакт с пациента няма реакция, редките му движения са хаотични. Болковите рефлекси се инхибират. Характерът на дишането се променя: става прекъсващ, повърхностен, неправилен. Може би неволно уриниране, движение на червата. Треперене на отделни мускули, усукване на крайниците.
• 3 степен - загуба на съзнание, липса на реакция на болка, някои основни рефлекси. Неволно уриниране, дефекация. Мускулният тонус е намален. Пулсът се усеща слабо, дишането е нередовно, слабо, телесната температура е понижена.
• 4 степен (отвъд) - липсата на рефлекси. Агонално дишане, сърцебиене, завършващо със смърт.

Защо имам нужда от изкуствена кома

Изкуствен се нарича кома, която се постига чрез въвеждането на наркотични вещества (най-често барбитурати) или охлаждане на тялото на пациента до температура от 33 градуса. Те причиняват стесняване на съдовете на мозъка, забавяне на мозъчния кръвоток и намаляване на кръвния обем. Лечението на инсулт е необходимо за някои пациенти за елиминиране на мозъчен оток, най-сериозното усложнение, което причинява повече от 50% от смъртните случаи..

Тази техника се използва рядко поради голям брой усложнения, неочакван резултат..

Продължителност на комата

Продължителността на комата може да бъде много различна: от няколко часа до няколко дни, седмици. Някои пациенти умират, без да се възстановяват. Рядко пациентът е в кома няколко месеца, година или повече. Но шансовете за възстановяване след толкова дълга кома са изключително малки.

Бързо излизане е по-вероятно с:

• умерена област на некроза;
• исхемичната природа на инсулт;
• частично запазване на рефлексите;
• млад пациент.

Прогноза, възстановяване от кома

Комата след инсулт се счита за най-тежката форма на кома (1):

• само 3% от пациентите успяват да се възстановят, напълно да се възстановят;
• 74% от които след инсулт завършват със смърт;
• 7% от пациентите успяват да възвърнат съзнанието, но губят всички по-високи функции (способност да мислят, говорят, извършват съзнателни действия, изпълняват команди);
• 12% от пациентите остават дълбоко инвалидизирани;
• 4% от хората се възстановяват, като поддържат умерена тежест.

Фактори, влияещи на прогнозата:

• Локализация на фокуса на некрозата. Ако инсулт засегне продълговатия мозък, където са разположени центровете за контрол на дишането, сърдечната дейност, смъртта настъпва много бързо.
• Продължителност на комата: колкото по-дълго трае, толкова по-малко надежда за пълно възстановяване, толкова по-висок е рискът от смърт.
• Дълбочина на кома. В медицината скалата на Глазгоу се използва за нейното оценяване. По време на прегледа лекарят тества способността на човека да отваря очи, когато е изложен на различни стимули, реч, двигателна реакция. За всеки знак се присъжда определен резултат (таблица). Колкото по-нисък е резултатът, толкова по-неблагоприятен е резултатът за пациента..

Степента на кома (по точки):

• 6-7 - умерено;
• 4-5 - дълбоко;
• 0-3 - мозъчна смърт.

Лечение, грижа за пациента

Режимът на лечение за пациенти с коматоза се различава малко от техниката за управление на други пациенти след инсулт. При исхемичен инсулт основната задача на лекаря е да възстанови проходимостта на съдовете на мозъка, да предотврати повторна тромбоза. И двата вида инсулт изискват използването на диуретици, които намаляват мозъчния оток, намаляват вътречерепното налягане.

Също така на пациентите се предписват лекарства за коригиране на нивото на кръвното налягане, сърдечната функция. Ако човек не може да диша самостоятелно, той е свързан с вентилатор.

Пациентите, които са в кома след инсулт, се нуждаят от денонощна грижа. За да се предотвратят рани под налягане, пациентите се обръщат на всеки 2-3 часа, поставят се под стърчащите части на подложките на тялото, ролки. Всеки ден хората мият, мият, сменят памперси или писоари.

Коматозните пациенти се хранят чрез сонда - пластмасова тръба, която се вкарва в стомаха през носа. Диетата на пациента се състои от различни течни ястия: пюрирани супи, зеленчуци, бебешки формули.

Проучването показва, че пациентите, на които е разрешено да слушат семейни записи на разкази на роднини, се възстановяват по-бързо, по-добре. Докато превъртате из записите, зоните на паметта и речта се активираха в мозъка им (4).

Затова роднините се насърчават да разговарят с любимите си хора. Не забравяйте да се представите първо. След това кажете на пациента как мина денят ви, спомнете си някои събития, които ви обединяват. Не забравяйте да изразите любов, кажете, че чакате неговото възстановяване.

Изход от кома

Процесът на излизане не прилича на събуждане. Първият разкриващ знак е, че пациентът отваря очи, държи ги отворени за известно време. Засега той не реагира на глас, докосване. Погледът на пациента обикновено не е съсредоточен, той гледа някъде в далечината. Възможни са хаотични движения на ръцете, краката.

Докато се подобрява, човек започва да се „събужда“ от болка (например щипка), допир. Движенията стават по-целенасочени. Например пациентът може да се опита да разшири катетър. За съжаление, понякога това е максималният резултат, който може да бъде постигнат..

Те казват за стабилно подобрение, ако човек започне да отговаря на обръщение по име, стане способен да следва прости инструкции (разклащайте ръце, движете краката си). При добър сценарий състоянието на пациента ще продължи да се подобрява. Той може да започне да разпознава другите, да поддържа разговор, да изпълнява молби, да се интересува от случващото се. По-нататъшното възстановяване зависи от тежестта на мозъчното увреждане с удар, кома.

Хеморагичен инсулт: причини, механизъм на развитие, класификация, клиника и диагноза

Какво е мозъчен кръвоизлив (хеморагичен инсулт)? Това е разкъсване на кръвоносните съдове вътре в мозъчната тъкан. Развива се поради разкъсване на артерия, засегната от артериосклерозата, стените на която отслабват на фона на хронична хипертония. Последствията от кръвоизлив обикновено са по-лоши, отколкото след исхемия..

Хеморагичен инсулт

Кръвоизлив в мозъка и неговата мембрана се появява при разкъсване на аневризма или разкъсване на съда. Състоянието е придружено от внезапно нарушение на мозъчната функция. Разлятата кръв създава оток и налягане, които увреждат невроните. Около 15% от всички случаи на остри нарушения на церебралното кръвоснабдяване представляват мозъчен кръвоизлив..

Причини за хеморагичен инсулт

Често срещаните причини за инсулт включват тютюнопушенето, затлъстяването и диетите с високо съдържание на мазнини и захар. В редки случаи инсултите са причинени от прием на симпатомиметични лекарства (кокаин), а още по-малко от вродени аневризми, вид артериовенозна или съдова малформация, травма, първичен мозъчен тумор, предозиране на антикоагуланти, вътречерепна артериална дисекция, васкулит.

При 20-40% от пациентите с исхемичен инфаркт се наблюдава хеморагична трансформация през седмицата след първата атака - импрегниране на исхемичната зона с кръв.

Субарахноидален кръвоизлив възниква между арахноида и пиа матер. В 85% от случаите причината е вродена аневризма на зрънце. Разграничете отделен тип травматичен субарахноиден кръвоизлив. Аневризмалното кървене може да се появи на всяка възраст, но най-често се появява след 40 години. По-рядко срещаните причини включват артериовенозни малформации и нарушения в кървенето..

Рискът от хеморагичен мозъчен инсулт се увеличава с участието на следните фактори:

• възраст след 55-60 години;
• хипертония (до 60% от случаите);
• история на удари;
• злоупотреба с алкохол и наркотици.

Инсулт се развива с кръвоизлив поради хипертония, церебрална амилоидоза, коагулопатия, антикоагулантна терапия, тромболитични агенти след инфаркт на миокарда, артериовенозни малформации, васкулит, тумори.

Механизмът на хеморагичен инсулт

За да разберете какво е хеморагичен инсулт, ще помогне изследването на механизмите на неговото развитие. В резултат на интрацеребрален кръвоизлив кръвта се натрупва под формата на хематом, който компресира съседната мозъчна тъкан, причинявайки невронална дисфункция. Големите съсиреци повишават вътречерепното налягане. Налягането на супратенториални хематоми и последващ мозъчен оток провокира херния - компресия на мозъчния ствол и вторични кръвоизливи в областта на моста.

Кръвоизливът, който нарушава целостта на вентрикулите на мозъка, причинява остра хидроцефалия. Церебеларните хематоми са в състояние да блокират четвъртия, да нарушат функцията на багажника. С диаметър повече от 3 см, херниите провокират.

Хернии, кръвоизливи в подкожния мозък и вентрикулите, остра хидроцефалия и натиск върху мозъчния ствол - причини за загуба на съзнание, кома и смърт.

Натрупването на кръв в субарахноидното пространство причинява химичен менингит, който повишава вътречерепното налягане за няколко дни или седмици. Вторичният вазоспазъм причинява фокална церебрална исхемия. 25% от пациентите развиват признаци на преходна исхемична атака или исхемичен инсулт. При голям мозъчен оток рискът от съдов спазъм е максимален за 72 часа до 10 дни. Може би развитието на вторична остра хидроцефалия, понякога повтарящо се кървене се появява през седмицата.

Образуването на хематоми възниква в почти 40% от случаите, придружено от персистиращ неврологичен дефицит. Аневризмите на предната свързваща артерия водят до хематоми във фронталния лоб, перикалозна артерия в телесния мозък, цингулатен извив. С аневризми на вътрешната каротидна артерия хематомът засяга базалните ганглии и средния участък на слепоочната кост, а средния мозък - темпоралната част и силвиевия канал. Усложнения възникват в случаи с пробив на хематома. Почти 26% от разкъсвания на аневризма водят до мозъчен вентрикуларен кръвоизлив, особено когато е локализиран в предната свързваща артерия.

Класификация на интрацеребрален кръвоизлив

Видовете хеморагичен инсулт зависят от местоположението. Паренхимният кръвоизлив възниква в мозъчната тъкан, интравентрикуларният - във вентрикуларната система, разграничават субдурална и епидурална локализация - кръвта се натрупва над и под здравата матка. Субарахноидното кървене възниква между арахноидната и меката мембрана. Първият и последният вид кръвоизливи в мозъка са най-честите.

Интрацеребрален кръвоизлив

Мозъчният кръвоизлив е кървене от увреден съд в мозъчния паренхим, което води до клетъчна смърт. Симптомите се появяват почти винаги по време на будност: внезапно или постепенно се увеличават. Обикновено изброените клинични прояви се влошават в рамките на 30-90 минути:

• внезапна слабост;
• парализа, изтръпване във всяка част на тялото;
• проблеми с речта;
• нарушено движение на очите;
• повръщане
• нарушение на ходенето;
• неравномерно дишане
• загуба на съзнание, ступор, кома.

Мозъчният кръвоизлив представлява около 10% от всички инсулти, но има много по-висок процент на смърт. Почти половината от пациентите с широко кървене умират в рамките на няколко дни. Повечето оцелели не успяват да възстановят всички изгубени мозъчни функции. След 60 години интрацеребралният кръвоизлив е по-често срещан от субарахноидалния.

Субарахноиден кръвоизлив

Субарахноидният кръвоизлив е запълването на пространството между арахноида и пиа матер. Натрупването на кръв увеличава натиска върху мозъчната тъкан, което води до главоболие. Най-често кръвоизливът възниква поради аневризма. В почти 50% от случаите този тип инсулт е фатален в продължение на четири седмици, а оцелелите са изправени пред тежки увреждания. Субарахноидният кръвоизлив често се среща при жени. Рискът се увеличава с тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, а също и с хипертония.

Субарахноидните кръвоизливи представляват 15% от всички инсулти и почти една четвърт смъртни случаи в резултат. В почти 75-80% от случаите причината е руптура на аневризма в кръга на Уилис или в неговите артериални клонове. В 10% от случаите състоянието се развива поради артериовенозна малформация.

Основните признаци на кръвоизлив в субарахноидното пространство:

• внезапно и силно главоболие;
• болка в областта на лицето и очите;
• двойно виждане
• периферно увреждане на зрението.

Без възстановяване на кръвоносните съдове кървенето продължава още 14 дни при всеки пети оцелял пациент. Без операция в 50% от случаите рецидивът се проявява в рамките на шест месеца.

Клинична картина

При интрацеребрален кръвоизлив се наблюдават по-често, отколкото при церебрална исхемия, главоболие, промяна в психичното състояние, конвулсии, гадене и повръщане, тежка хипертония. Поради изместване на структурния мозък от хематом, по-често възниква кома с хеморагичен удар. Но клиничните признаци не са достатъчни за диференциране на типа инсулт.

Симптоми на мозъчен кръвоизлив в зависимост от тяхното местоположение

Честите признаци на мозъчен кръвоизлив включват гадене, повръщане, главоболие, нарушено съзнание - признаци на повишено вътречерепно налягане. Припадъците са по-характерни за хеморагичния инсулт и се появяват в 28% от случаите през първите 24 часа. С кортикалното кървене паметта се губи, интелигентността намалява.

Ако черупката е повредена, се появяват груби нарушения на съзнанието, плегия на ръката и крака от страната, противоположна на засегнатото полукълбо, нарушена чувствителност. Ако доминиращото ляво полукълбо е повредено, се развива афазия. С кръвоизлив в дясното полукълбо пациентът не осъзнава тежестта на заболяването (анозогнозия), игнорира здравата дясна страна на тялото и пространството (хемиагнозия или ниглет).

Ако артерията се разкъса в таламуса, съществува повишен риск от кома и вклиняване на едематозни тъкани в мозъчния ствол. С таламични лезии чувствителността се нарушава, появява се страбизъм, зрителните полета са ограничени.

При засегнат мозъчен мозък се появяват виене на свят, повръщане, нарушена походка и невъзможност за поддържане на изправено положение, некоординирани движения, пареза на очните мускули. Съществува риск от компресия на стволови мозъци.

Лява страна

Фокалните симптоми или неврологичният дефицит зависи от поражението на конкретна област на мозъка. При левостранен хеморагичен инсулт се появяват следните симптоми:

• хемипареза на дясната страна на тялото;
• нарушение на чувствителността в дясната ръка или крак;
• доминация на лявото око;
• ограничаване на дясното зрително поле;
• афазия;
• niglect (нетипично за лезии на лявото полукълбо).

Нарушение на логическото мислене и нарушение на психическото състояние.

Правилната страна

Правостранен хеморагичен инсулт е лезия на доминиращото полукълбо, което води до следните симптоми:

• нарушение на мускулите на лявото око;
• загуба на слуха;
• нарушение на пространственото възприятие на лявата страна (положение на крайниците);
• депресия или агресия;
• лошо цветово възприемане.

Десностранната лезия се среща в почти 60% от случаите, придружена от спускане на левия ъгъл на устата и окото.

Диагностика и диференциална диагностика

Хеморагичният инсулт се развива бързо на фона на физическа активност или стрес. Възможни са предупредителни признаци на кръвоизлив под формата на главоболие и зачервяване на лицето. Хеморагичният инсулт се характеризира с продължителна кома, повишаване на температурата и кръвното налягане, хрипове и отсъствие на реакция на зеница. Мускулният тонус бързо се нарушава, понякога контрактурите се появяват рано - повишени рефлекси.

Пациентът отваря повръщане, нарушения в уринирането, движения на очната ябълка. Кръвен тест разкрива увеличение на белите кръвни клетки, а в урината - червени кръвни клетки, протеин и глюкоза.

Епидуралният кръвоизлив обикновено е по-голям в случаи на травматично увреждане на мозъка, но кръвта в цереброспиналната течност се определя от субарахноидален кръвоизлив във всеки случай. Появата му показва увреждане на малкия мозък и мост при хеморагичен инсулт.

За диагностициране на субарахноидален кръвоизлив се използва скалата HUNT, която определя степента на увреждане от 0 до 5. По знаци увеличаването на степента на увреждане корелира с увеличаване на менингеалните и церебралните симптоми: главоболие, схванат врат, сковани мускули, ступор, автономни нарушения до кома и агония.

Компютърна томография на мозъка

Потвърждаването на диагнозата е възможно само с помощта на визуални методи:

• компютърната томография определя размера на кръвоизлива, както в субарахноидното пространство, така и в паренхима. Методът разкрива оток на тъканите, вентрикуларен кръвоизлив и хидроцефалия;
• магнитният резонанс е необходим за откриване на малки хематоми в структурите на задния мозък (мост, продълговатия медула), артериовенозни малформации без контраст, за разлика от КТ.

CT хеморагичен инсулт в първите часове се визуализира с плътен съсирек.

Усложнения при интрацеребрален кръвоизлив

Настъпилият мозъчен кръвоизлив означава, че ефектите от хематом ще настъпят в рамките на две седмици. Основните усложнения на хеморагичния инсулт са мозъчен оток, компресия на мозъчния ствол и вазоспазъм.

Знак за оток се счита за нарушение на съзнанието: по-големият често е в безсъзнателно състояние, изпада в ступор, кома. Осмотичните диуретици се използват за коригиране на отоци..

Съдовият спазъм се развива в рамките на седмица след кръвоизлив поради освобождаването на серотонин и други вещества. Проявява се с увеличаване на сънливостта, нарушено зрение, говор и логика. Калциевите антагонисти се използват за намаляване на съдовия спазъм..

С кръвоизливи в вентрикулите на мозъка те се разтягат и исхемия на околните тъкани. Некрозата се развива в ганглиите на хипоталамуса, клетките на каудатното ядро ​​и таламуса. Ядрата на черепните нерви, хиоида и вагуса, умират. Оцелелите пациенти не са в състояние да говорят, да преглъщат.

Първа помощ

Първата помощ е бързото извикване на линейка и транспортиране на пострадалия до болницата. Преди да пристигнат лекарите, легнете пациента, повдигайки глава над краката си. Когато повръщате, обърнете главата си настрани. Осигурете чист въздух, развържете тесни дрехи. Сложете глицин под езика, ако има такъв, измерете кръвното налягане и информирайте спешния си лекар.

Терапевтични мерки

Лечението на пациенти с остър мозъчен кръвоизлив се основава на поддържането на живота на тялото, намалявайки кървенето, гърчовете, артериалното и вътречерепното налягане. При спешна помощ се използват три вида лекарства: антиконвулсанти, антихипертензивни средства, осмотични диуретици.

Терапията започва със стабилизиране на жизнените показатели. Извършете ендотрахеална интубация за пациенти в кома, използвайте механична вентилация. Ако се подозира високо вътречерепно налягане, хипервентилация.

Консервативно лечение

Кръвното налягане се намалява до безопасни числа - в диапазона от 170 до 130 mm Hg. за диастолна и 120 до 185 mm RT. Изкуство. за систолна. Това ще избегне вазоспазъм..

Кръвното налягане се поддържа с помощта на бета-блокери, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори. Фенобарбиталът се използва срещу епилептични припадъци, а диазепам се използва за емоционални прояви.

За спиране на кървенето и укрепване на стените на кръвоносните съдове се прилагат етамзилат, антипротеазни лекарства, калциев глюконат, рутин, аскорбинова киселина. Използва се терапия за предотвратяване на тромбоза с гама-аминокапронова киселина и разтвор на колоиден декстран за по-добра микроциркулация на мозъка.

Неврохирургична интервенция

Хеморагичният инсулт и кръвоизливите в лигавицата на мозъка изискват операция като основно лечение. Запазването на хематома в малкия мозък, таламуса и темпоралния лоб може да доведе до смърт, поради което отстраняването на хематомите, където е необходимо, е задължително. Операцията се извършва през първите 24-48 часа, ако възникне кръвоизлив поради разкъсване на аневризма. Съдът се подстригва, зашива с мускул или оклузия на вътрешната каротидна артерия вътре в черепа. Операцията ви позволява бързо да намалите размера на хематома, мозъчен оток и риска от вклиняване.

Рехабилитация и грижи за пациентите

Пациентът е в интензивното отделение до стабилизиране на хемодинамичните параметри. В съвременната практика се набляга на ранната вертикализация на пациентите, дори на интубирани. Защо се използват специални легла?.

Грижата е да се предотврати мозъчен оток, който повдига главата на края на леглото. Използва се антидекубитален стайлинг с възглавници, поставени на най-уязвимите места. Медицинската сестра постоянно променя позицията на тялото на пациента; за предотвратяване на контрактура се използват методи за позициониране.

Рехабилитацията започва от 5-7 дни, в зависимост от състоянието на пациента и тежестта на нарушенията и продължава дълго време. След отделяне на интензивно лечение и неврологична болница е за предпочитане пациентът да бъде изпратен в рехабилитационен център, където те са обучени да се обличат, мият и да се хранят. Има и психолог, трудотерапевт, физиотерапевт.

Може ли да се предотврати кръвоизлив

Въпреки че хеморагичните инсулти се срещат по-рядко, техните рискови фактори също могат да бъдат изчислени и намалени:

1. Научете се да контролирате кръвното налягане ежедневно, да записвате показатели, да приемате лекарства, предписани от лекар.
2. Откажете се от мазни, пържени храни, прости въглехидрати, излишни захари. Яжте повече зеленчуци, плодове, ядки, риба.
3. Вземете основните мастни киселини омега-3, витамин Е. използвайте аминокиселината глицин при силен емоционален стрес.
4. Обърнете внимание на физическата активност: ходете 30-40 минути всеки ден, танцувайте, карайте колело. Въпреки това, с високо кръвно налягане, което се повишава в отговор на интензивна физическа активност, отказвайте да повдигате тежести, скача.
5. Спрете пушенето, ограничете консумацията на алкохол. Въведете нови здравословни навици: медитация, диафрагмално дишане.

Не забравяйте да се консултирате с лекар, за да следите кръвната картина, кръвното налягане, състоянието на вътрешните органи.

Последствия и прогноза

Пациентите в кома са на вентилатори. Прогнозата зависи от степента на увреждане на жизнените функции. Смята се, че при продължително преглъщане прогнозата е благоприятна. Необходима е дълга рехабилитация, на първо място, насочена към възстановяване на способността да преглъщате, дишате, да говорите (да комуникирате нуждите). Според статистиката около 80% от жертвите на инсулт постоянно се нуждаят от помощта на лекари и рехабилитационни терапевти. Инвалидността достига 25%, а само 10% от пациентите се връщат в предишния си живот.

Предотвратяване

Медицинската профилактика на инсулт включва управление на кръвното налягане. Антихипертензивните лекарства действат по два начина: отваряне на кръвоносните съдове или намаляване на силата на сърдечния отдел. Терапията се подбира индивидуално в зависимост от възрастта и свързаните с нея заболявания.

Пациентите с диабет трябва да са сигурни, че контролират нивото на кръвната захар с глюкометър, спазват диета. При първия признак на намаляване на когнитивната функция неврологът може да препоръча ангиопротектори за кръвоносните съдове и коректорите на микроциркулацията в мозъчната тъкан.